Поражения полости легких у новорожденного: возможное проявление мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с COVID-19 – Бахле – – Детская пульмонология

1. ВВЕДЕНИЕ

В декабре 2019 года в китайском Ухане появился новый штамм коронавируса, что привело к пандемии COVID-19.1 Среди детей, инфицированных вирусом, большинство из них протекает бессимптомно, и лишь немногие, особенно младенцы и дети с сопутствующими заболеваниями, страдают тяжелым заболеванием.2 Однако мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) является более тяжелой формой заболевания, возникающей через 4–5 недель после инфицирования и способной вызвать полиорганную недостаточность.3 Гипервоспалительное состояние MIS-C предрасполагает к протромботической коагулопатии, что делает пациентов предрасположенными к тромбоэмболическим осложнениям, включая легочную тромбоэмболию (ЛТЭ).4 Winant et al.3 наблюдали сегментарную легочную эмболию у пациентов с MIS-C на торакальной визуализации и рекомендовали поддерживать высокий индекс подозрения на эмболию у этих пациентов. В настоящее время появляются сообщения о неонатальной MIS (MIS-N), в основном проявляющейся сердечными проявлениями, помутнением матового стекла в легких и повышенными маркерами воспаления.57, 9 ПТЭ не распространен среди новорожденных и является следствием дисбаланса между прокоагулянтной и антикоагулянтной системами.10 Постоянные центральные линии, нестабильность жидкости, сепсис, дисфункция печени, врожденные пороки сердца, скрытые злокачественные новообразования и системное воспаление вносят свой вклад в профиль риска тромбоэмболии у тяжелобольных новорожденных.10, 11 Здесь мы сообщаем о случае новорожденного, рожденного от матери с инфекцией COVID-19 во время беременности, которая представила нам респираторный дистресс, повышенные маркеры воспаления и наличие полостных и узловых поражений в легких, которые, как мы подозреваем, могли возникнуть в результате тромбоэмболии. осложнения МИС-Н.

1.1 СЛУЧАЙНЫЙ ОТЧЕТ

8-дневный мальчик, родившийся на 37 неделе путем кесарева сечения от первородящей матери, был направлен в наше отделение с лихорадкой, летаргией и респираторным дистресс-синдромом. У матери была диагностирована инфекция SARS-CoV2 на 29 неделе беременности, которая протекала в легкой форме и получала жаропонижающие средства с изоляцией в домашних условиях. Уровни материнских антител в то время не определялись. При родах у нее был отрицательный результат на SARS-CoV2, а анализ пуповинной крови на вирус или уровни антител не проводился. При поступлении общее количество лейкоцитов у новорожденного составляло 31 200 / куб. мм с 54% нейтрофилов, повышенным уровнем СРБ и прокальцитонина, а также двусторонними ретикулонодулярными помутнениями, затрагивающими среднюю и верхнюю зоны легких на рентгенограмме грудной клетки (таблица 1, Фигура ). Новорожденному начали лечение антибиотиками широкого спектра действия и кислородом через носовую канюлю. Полимеразная цепная реакция обратной транскрипции в реальном времени для SARS-CoV2 была отрицательной. Две культуры крови были стерильными; посев спинномозговой жидкости и мочи в норме. У ребенка продолжались скачки температуры, дыхательная недостаточность и потребность в кислороде. Учитывая материнскую историю инфекции COVID, неспецифические рентгенологические данные и стерильные посевы, на 12-й день жизни были проведены дополнительные исследования для определения наличия воспалительных маркеров, антител COVID, dуровни димера, эхокардиограмма и томография грудной клетки высокого разрешения (HRCT) (Таблица 1, Фигура 1Б, В). Качественный анализ антител обнаружил антитела иммуноглобулина G (IgG) к спайковому белку SARS-CoV-2 в неонатальной сыворотке, но не антитела к иммуноглобулину M (IgM). ВРКТ показала множественные узелки разного размера, сгруппированные в разных местах в обоих легких. На большинстве узелков наблюдалась кавитация. При последующем сканировании некоторые узелки, которые были твердыми на предыдущем сканировании, показали наличие кавитации. Результаты визуализации предполагали наличие инфекционных тромбов в легких. Было выполнено УЗИ брюшной полости и КТ всего тела с контрастным усилением. Поражение нескольких органов с аналогичными полостными поражениями или злокачественным очагом было исключено. С учетом лабораторных показателей, указывающих на воспалительный синдром (лейкоцитоз, повышенный уровень СРБ и прокальцитонина и реактивные антитела COVID-19) с не разрешающимися симптомами, было принято решение вводить внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) в дозе 1 г / кг / день для Через 3 дня у ребенка исчезли симптомы и кислородная поддержка была прекращена. Ввиду полостных поражений у новорожденного и у родителей было проведено исследование на активный туберкулез, которое также было отрицательным. Чтобы исключить возможность злокачественного новообразования, были сделаны другие опухолевые маркеры, такие как β-хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и альфа-фетопротеин, которые были в пределах нормы. После внутривенного вливания иммуноглобулина лихорадка спала, дистресс постепенно улегся, и новорожденный был выписан на грудное вскармливание. При контрольном обследовании в возрасте 3 месяцев ребенок имеет нормальное развитие с адекватным набором веса.

Таблица 1.
Лабораторные исследования новорожденных
Расследование Сообщаемые значения Нормальные значения
Гемоглобин 18,6 г / дл 11–19 г / дл
Общее количество лейкоцитов 31200 / куб.мм 6000–22000 / куб.мм
Количество нейтрофилов 54% 40–75%
Количество тромбоцитов 2,17,000 / куб.мм 1,60,000–5,00,000 / куб.мм
С-реактивный белок 9,8 мг / л 0–6 мг / л
Прокальцитонин сыворотки 6,34 мг / л 0,1–4,2 мг / л
Ферритин сыворотки 412 нг / мл 25–200 нг / мл
Сыворотка ЛДГ 412 Ед / л 290–775 Ед / л
Мочевина крови 17 мг / дл 6-25 мг / дл
Креатинин сыворотки 0,45 мг / дл 0,2–1,1 мг / дл
d-Димер 4894 нг / мл <2700 нг / мл
Уровень антител IgG к SARS-CoV2а 12.8 МОНЕТ 1 ИСП
Бета ХГЧб <1,2 МЕ / л <10 МЕ / л
Альфа-фето-протеинб 4058,4 нг / мл 1480–58 887 нг / мл
  • аSienna ™ COVID19 IgG / IgM Rapid Test Cassette качественное определение с помощью экспресс-хроматографического иммуноанализа; Индекс отсечения COI
  • бSchneider DT, Calaminus G, Göbel U. Диагностическая ценность альфа-фетопротеина и бета-хорионического гонадотропина человека в младенчестве и детстве. Педиатр Гематол Онкол. 2001. 18 (1): 11–26.
(A) Рентгенограмма грудной клетки, показывающая двусторонние ретикулонодулярные помутнения в средней и верхней зонах легких. (B, C) КТВР в коронарной и аксиальной проекциях, показывающие двусторонние, множественные, узловые и полые поражения в легких. HRCT, томография грудной клетки высокого разрешения [Color figure can be viewed at wileyonlinelibrary.com]

2 ОБСУЖДЕНИЕ

В то время как вертикальная передача вируса SARS-CoV2 встречается редко из-за низкой экспрессии в плаценте канонических рецепторов, необходимых для проникновения вируса, в плаценте от инфицированных матерей наблюдались тромботические и сосудистые изменения, что позволяет предположить, что SARS-CoV2 является сильно прокоагулянтной инфекцией и даже отсутствие вирусной инфекции плода может вызвать воспалительную реакцию, приводящую к полиорганному поражению.12, 13 Имеются многочисленные сообщения о новорожденных с сердечными проявлениями шока, аритмиями, тромбозом, стойкой легочной гипертензией, а также дыхательной недостаточностью, неврологическими аномалиями и гематологическими проявлениями.57, 9, 14 Все эти новорожденные имели в анамнезе заражение COVID-19 у матери во время беременности, имели положительные антитела против SARS-CoV2 и повышенные воспалительные и протромботические лабораторные маркеры. В серии случаев из 20 новорожденных с MIS-N, описанной Pawar et al.,5 они использовали диагностические критерии, модифицированные на основе критериев Центра контроля заболеваний для MIS-C и временного руководства Американской академии педиатрии, чтобы учесть отсутствие лихорадки у новорожденных и источник первичной инфекции (мать, а не ребенок). Описанный нами новорожденный соответствовал этим модифицированным критериям. Нарушения коагуляции и феномен тромбоэмболии перечислены как одно из возможных осложнений MIS-C.15 dУровни -димера рекомендованы как лучший тест для оценки гемостатических изменений, связанных с COVID-19.4 О подобных тромбоэмболических явлениях сообщают также младенцы. В ретроспективном когортном исследовании Whitworth et al.,15 из 426 детей в возрасте 0– <21 года, поступивших с инфекцией SARS-CoV2 или MIS-C, у 20 пациентов была выявлена ​​тромбоэмболия с частотой 6,5% у пациентов MIS-C, из которых у трех пациентов была тромбоэмболия легочной артерии. Один пациент был моложе 1 года и имел тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Perveen et al.16 сообщил о новорожденном, родившемся с ишемической конечностью, от матери, инфицированной COVID-19. Хотя у новорожденного были обнаружены антитела к COVID, обследование на коагуляцию было нормальным. Считалось, что тромбоэмболия является сосудистым эффектом инфекции COVID.16 В другом случае, описанном Engert et al.7 у недоношенного ребенка средней степени тяжести (33 5/7 недель) были петехиальные кровотечения, внутричерепное кровоизлияние и перивентрикулярная лейкомаляция с повышенной d-димер и низкое количество тромбоцитов. Авторы предположили, что это вторично по отношению к гипервоспалительной реакции матери после заражения SARS-CoV2 во втором триместре беременности.7 В серии случаев из 20 новорожденных Pawar et al. описал одного новорожденного с сердечным тромбом.5 Мамиши и др.17 изучили результаты компьютерной томографии у 24 детей с инфекцией SARS-CoV2 в возрасте от 3,5 до 9,5 лет. Атипичные находки наблюдались у 58% пациентов, которые включали узловые и полостные поражения. Они предположили, что атипичные результаты могут указывать на прогрессирование заболевания, вызванное цитокиновым штормом.17 В нашем случае КТВР показала узловые поражения с центральной кавитацией. Несмотря на обширные исследовательские работы, мы не смогли найти причинно-следственную связь результатов компьютерной томографии с какими-либо состояниями, которые могли их вызвать, такими как бактериальный или грибковый сепсис, туберкулез, врожденные аномалии легких или злокачественные новообразования.18 Повреждение эндотелия SARS-CoV2 и гиперкоагуляция, вызванная интенсивным воспалительным ответом, могут вызывать PTE.4, 11 Наличие внутриутробного воздействия вируса COVID 19, повышенные маркеры воспаления и dУровни -димера приводят нас к выводу, что в нашем случае могло быть явление тромбоэмболии легких как следствие MIS-N, что привело к редкой КТ-картине узловых и полостных поражений легких. Инфекция матери вирусом SARS-CoV2 приводит к выработке защитных антител IgG, которые трансплацентно передаются плоду.19 Однако могут быть аутоантитела, вырабатываемые против эндотелиальных, желудочно-кишечных и иммунных клеток, что приводит к нарушению регуляции иммунитета и гипервоспалению, которые могут играть роль в возникновении MIS-C.20 Показано, что иммуномодулирующая терапия, такая как ВВИГ и глюкокортикоиды, по отдельности или в комбинации, приносит пользу и предотвращает прогрессирование заболевания, подавляя действие аутоантител и стимулируя ингибирующие Fc-рецепторы.20 Из-за возможного длительного неблагоприятного влияния стероидов на развитие нервной системы мы решили лечить новорожденного только внутривенным иммуноглобулином. Кроме того, из-за отсутствия достаточных доказательств его использования у новорожденных с MIS-N мы не принимали антитромботические препараты. Новорожденный отреагировал на ВВИГ, и его клинические симптомы полностью исчезли. Учитывая потенциальную возможность того, что легочные поражения в нашем случае являются вторичными по отношению к MIS-N, мы предлагаем провести клиническую и лабораторную оценку для диагностики тромбоэмболических осложнений у всех новорожденных с симптомами, подвергшихся инфекции SARS-CoV2. Кроме того, следует запланировать дальнейшие исследования по изучению использования антитромботической профилактики у новорожденных, подвергшихся воздействию вируса.

3 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

MIS-N больше не является гипотезой, а представляет собой реальное заболевание, о котором имеется множество сообщений в литературе. Это заболевание развивается с расширением симптоматики. У младенцев и детей следует учитывать тромбоэмболические осложнения, вторичные по отношению к воспалительной реакции после воздействия SARS-CoV2. Неонатологам важно рассмотреть возможность MIS-N у новорожденных с внутриутробным воздействием для ранней диагностики и лечения, а также поделиться данными для лучшего понимания болезни и выработки передовых методов лечения. Необходимо разработать диагностические критерии и стратегии лечения MIS-N, а также тромбоэмболии при MIS-N, отличные от тех, которые в настоящее время доступны для детей.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ЭТИКЕ

Письменное информированное согласие было получено от родителей для публикации подробностей случая их ребенка.

Leave a Comment

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.