Суд Калифорнии запрещает страховое покрытие требований FCA

17 марта 2022 года Апелляционный суд Калифорнии в г. Сердечно-сосудистые консультанты Кардиологический центр. против Norcal Mutual Insurance Company, 2022 кал. Приложение. Unpub. LEXIS 1642, *11 постановил, что обвинения в соответствии с Законом о ложных претензиях (FCA) в гражданском расследовании (CID) не подпадали под действие политики профессиональной ответственности.

Суд постановил, что CID не содержит «утверждений о некачественном медицинском обслуживании, которые могли бы составить потенциальную претензию в соответствии с Полисом». Кроме того, в нем отмечается, что «FCA возлагает ответственность не на основную мошенническую деятельность («чрезмерные, ненужные с медицинской точки зрения и/или неадекватно задокументированные сердечно-сосудистые процедуры»), а на требование об оплате».

Чтобы понять аргументацию суда, мы должны углубиться в конкретный язык политики, о котором идет речь, как это обычно бывает при рассмотрении любой политики для покрытия. в Сердечно-сосудистые консультанты Кардиологический центр В этом случае действующий полис распространяется на требования, вытекающие из «медицинского инцидента», который определяется как «любое действие или бездействие, или серия связанных действий или бездействий, приведших к непосредственно от оказания или неоказания Профессиональных медицинских услуг.». (выделение добавлено). Профессиональные медицинские услуги» определено в соответствующей части как «медицинские услуги или услуги по охране здоровья, предоставляемые Застрахованным лицом, включая 1) непосредственное медицинское, хирургическое, стоматологическое или сестринское лечение. . . [and] 2) постановка медицинского диагноза и оказание медицинских заключений или медицинских услуг». CID касается «утверждений о том, что [the insured] га[d] подали ложные претензии правительству США в отношении чрезмерных, ненужных с медицинской точки зрения и / или недостаточно задокументированных сердечно-сосудистых процедур».

Страхователь подал иск своему страховщику профессиональной ответственности, который отказал в покрытии на том основании, что обвинения FCA не связаны с «медицинским инцидентом». Суд первой инстанции согласился, и Апелляционный суд Калифорнии подтвердил это.

Мнение суда совпадает с мнением ряда других судов, которые недавно проанализировали претензии FCA в соответствии с политикой профессиональной ответственности. В Iberiabank Corp. против страховой компании Illinois Union Insurance2019 WL 585288 (ED La. 13 февраля 2019 г.), aff’d, 953 F.3d 339 (5th Cir. 2020), например, Восточный округ Луизианы отметил, что «[e]очень федеральный округ, столкнувшийся с этой проблемой, постановил, что покрытие по полису страхования профессиональной ответственности не инициируется претензиями, заявленными в соответствии с Законом о ложных претензиях, потому что такие претензии не основаны на профессиональных услугах застрахованного, которые покрываются такой политикой». Ибериабанк включал иск qui tam против государственного кредитора, утверждающий о нарушениях FCA, возникающих в результате андеррайтинга кредитора и выдачи ипотечных кредитов.

В то время как Ибериабанк призывал к покрытию, сосредоточив внимание на своем страховании как на «профессиональной услуге», инициирующей покрытие в соответствии с полисом, Окружной суд постановил, что «поведение, которое[s] в основе претензии FCA и выходит за рамки страхового покрытия» были ложные заверения Ибериабанка правительству о том, что он предоставил согласованный уровень андеррайтинга в связи с получением страховки FHA». Поскольку некачественный андеррайтинг сам по себе не приводит к иску FCA, страховое покрытие по полису профессиональной ответственности было недоступно.

Несколько судов аналогичным образом выделили поведение, которое приводит к обвинениям в соответствии с Законом о ложных претензиях со стороны основной профессиональной службы. Например, суд в г. Цюрих Ам. Инс. Co. против O’Hara Reg’l Ctr. для реабилитации.529 F.3d 916, 921-23 (10th Cir. 2008) не нашли покрытия по полису профессиональной ответственности, потому что «[t]Травма правительства не была вызвана [insured’s] профессиональные услуги, а вместо [the insured’s] подача ложных и мошеннических требований о возмещении расходов»). В Horizon W., Inc. против St. Paul Fire & Marine Ins. Ко.45 F. App’x 752, 753-54 (9-й округ 2002 г.), суд не нашел покрытия, поскольку «[t]Травма FCA не была «результатом» [the insured’s] из-за непредоставления профессиональных услуг, а из-за представления якобы мошеннических счетов и предполагаемого искажения стандартов обслуживания».

Это не означает, что всякая надежда на покрытие полиса страхования профессиональной ответственности потеряна. Суд в Affinity Living Group, LLC против StarStone Specialty Ins. Ко.959 F.3d 634, 642-43 (4th Cir. 2020), например, нашли покрытие для заявлений FCA по страхованию профессиональной ответственности.

Как насчет покрытия D&O?

Что же тогда это означает для страхователя, сталкивающегося с обвинениями в Законе о ложных претензиях? Это означает, что не кладите все яйца в одну корзину. При возникновении каких-либо претензий лучше всего проводить тендеры со всеми применимыми перевозчиками. Однако, когда дело доходит до претензий по Закону о ложных претензиях, для страхователя крайне важно подать заявку не только своему перевозчику профессиональной ответственности, но и его директорам и должностным лицам (D&O) перевозчику. В конце концов, страхование D&O предназначено для покрытия убытков, возникающих из-за ложной или вводящей в заблуждение информации от имени директоров, должностных лиц и/или компании. И хотя такая политика обычно включает исключения в отношении убытков, возникающих в результате «оказания профессиональных услуг», широта прецедентного права, свидетельствующая о том, что обвинения в Законе о ложных претензиях выходят за рамки профессиональных услуг, может оказаться полезным.

Действительно, несколько судов обнаружили, по крайней мере, возможность покрытия в соответствии с политикой D&O. В Call One Inc. против Berkley Ins. Ко., № 21-CV-00466, 2022 WL 580802 (ND Ill. 25 февраля 2022 г.), Северный округ штата Иллинойс постановил, что страхователь предъявил иск о нарушении договора и недобросовестном отказе в страховом покрытии, когда его перевозчик D&O отказался для защиты и возмещения ущерба от судебной повестки, выданной в соответствии с Законом штата Иллинойс о ложных претензиях. При этом Окружной суд отклонил требования перевозчиков D&O о том, что требования FCA исключаются как незастрахованные убытки в соответствии с полисом. В другом случае Астеллас ЮС Холдинг, Инк. в Старр выводит его. & Liab. Ко., № 17-CV-08220, 2021 WL 4711503, at *22 (ND Ill. 8 октября 2021 г.), суд вынес решение в упрощенном порядке в пользу покрытия обвинений FCA в соответствии с политикой D&O; это дело было обжаловано в Седьмом округе.

Точно так же в Gallup, Inc. против Гринвич Инс. Ко., CA № CV N14C-02-136FWW, 2015 WL 1201518, at *14 (Del. Super. Ct. 25 февраля 2015 г.), суд высшей инстанции штата Делавэр постановил, что урегулирование на условиях FCA представляет собой покрытие убытков в соответствии с полисом ответственности D&O. . Суд установил, что урегулирование представляет собой «убыток» согласно определению политики D&O, поскольку 1) определение «убытка» в соответствии с полисом прямо включает «урегулирование» и 2) исключение полиса в отношении мошенничества/нечестно полученных доходов требует окончательного судебного решения и, следовательно, неприменимы к предмету урегулирования. Кроме того, суд постановил, что исключение «профессиональных услуг» из политики не распространяется на мошеннические методы выставления счетов страхователем и вместо этого должно толковаться узко, чтобы распространяться только на услуги по опросу и консультированию страхователя.

Конечно, после того, как вы подадите заявку страховщику, может возникнуть множество проблем. Перевозчик D&O может заявить, что ваше требование FCA не является покрываемым «убытком» или исключается в соответствии с отдельным исключением в полисе, например, исключением в отношении мошенничества или незаконно полученной прибыли. Чтобы защитить покрытие, застрахованный, столкнувшийся с отказом в страховом покрытии, не должен мириться с отказом страховщиков и должен рассмотреть доступные варианты, включая консультации с консультантом по страховому покрытию.

Leave a Comment

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.