Рутинное раннее оперативное применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) является обычной стратегией у пациентов с тяжелыми кардиогенный шокно менее агрессивный первоначальный подход может быть столь же эффективным, как предполагает рандомизированное исследование.
В исследовании, в котором пациентам с «быстро ухудшающимся или тяжелым» кардиогенным шоком был назначен тот или иной подход, клинические результаты были не лучше у тех, кто получил немедленную ЭКМО, чем у тех, кто первоначально лечился с помощью инотропов и вазопрессоры— заявили исследователи.
Важно отметить, что консервативная стратегия позволяла проводить ЭКМО ниже по течению в случае ухудшения гемодинамики, которое имело место в существенных 39% случаев, отметил Петр Остадаль, доктор медицинских наук, представляя результаты 6 ноября в Научные сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2022 г.состоявшемся в Чикаго и виртуально.
Остадал из больницы Na Homolce в Праге, Чешская Республика, также является первым автором опубликованный отчет исследования под названием «Экстракорпоральная мембранная оксигенация в терапии кардиогенного шока».ЭКМО-КС), которая была опубликована в тот же день в Тираж.
«Испытание убедительно доказывает предпочтение консервативного начального подхода по сравнению с обычной ранней ЭКМО у пациентов, в которые оно было включено», — сказал Ларри А. Аллен, доктор медицины, MHS, Медицинская школа Университета Колорадо, Аврора. theheart.org | Медскейп Кардиология.
Более чем у 60% из 117 пациентов, участвовавших в исследовании, развился шок, вторичный по отношению к острому коронарному синдрому; еще 23% были в сердечная недостаточность декомпенсация.
По его словам, предпочтение отдается консервативному первоначальному подходу. Ранний агрессивный подход к ЭКМО является ресурсоемким и сопряжен с некоторыми важными рисками, такими как: Инсульт или коагулопатия, сказал Аллен, который не связан с ЭКМО-КС. Тем не менее, это все более предпочтительный подход у таких пациентов, основанный в первую очередь на данных наблюдений.
Хотя ранняя ЭКМО, по-видимому, не помогла пациентам в этом исследовании с их конкретной стадией кардиогенного шока, Аллен заметил, что, по-видимому, она поможет некоторым, но их идентификация на практике представляет проблемы. «Определить, где люди находятся в спектре раннего, среднего и позднего кардиогенного шока, на самом деле очень сложно».
Поэтому, по его словам, будет важно определить способы прогнозирования того, какие пациенты, получающие консервативное лечение, хорошо справляются со стратегией, а какие подвержены наибольшему риску ухудшения гемодинамики и для которых ЭКМО должна быть легко доступна.
«Я думаю, часть того, что ЭКМО-КС говорит нам, заключается в том, что, если пациент стабилен на внутривенной инотропной и вазопрессорной поддержке, вы можете отложить ЭКМО, пока вы думаете о пациенте — о его более широком контексте и правильном принятии медицинских решений. для них.”
В ходе исследования 122 пациента с быстро ухудшающимся или тяжелым кардиогенным шоком были случайным образом распределены на немедленную ЭКМО или консервативную стратегию в четырех центрах в Чешской Республике. В анализ были включены 117 пациентов, у которых можно было получить информированное согласие, 58 и 59 пациентов соответственно. Их средний возраст составлял около 65 лет, и три четверти из них были мужчинами.
Первичная конечная точка, единственная конечная точка, для которой проводилось исследование, включала смерть от любой причины, реанимацию остановки кровообращения или использование другой формы механической поддержки кровообращения (MCS) в течение 30 дней.
Это произошло у 63,8% пациентов, которым была назначена немедленная ЭКМО, и у 71,2% пациентов в группе консервативной стратегии при отношении рисков (ОР) 0,72 (95% ДИ, 0,46–1,12; п = 0,21).
Как отдельные конечные точки, показатели смертности от любой причины и остановки реанимации достоверно не различались между группами, но у пациентов, получавших консервативное лечение, чаще применялась другая форма MCS. HR были:
-
1,11 (95% ДИ, 0,66–1,87) для смерти от любой причины
-
0,79 (95% ДИ, 0,27–2,28) для реанимационной остановки сердца
-
0,38 (95% ДИ, 0,18–0,79) для использования другого устройства MCS
Частота серьезных нежелательных явлений, включая кровотечение, ишемию, инсульт, пневмонию или сепсис — были одинаковыми: 60,3% в группе ранней ЭКМО и 61% в группе с консервативным начальным лечением, сообщает Ostadal.
Помимо 23 пациентов в группе консервативной начальной стратегии, которые продолжили ЭКМО (в среднем через 1,9 дня после рандомизации), 1 пациенту была имплантирована система HeartMate (Abbott, Abbott Park, Illinois). вспомогательное устройство для желудочков и 3 получили помпу Impella (Abiomed, Дэнверс, Массачусетс).
Шесть пациентов в группе ранней ЭКМО уже получали внутриаортальный баллонный насос (IABP) при рандомизации, 2 подверглись временной имплантации устройства Centrimag (Abbott), а 3 получили устройство HeartMate, отмечается в опубликованном отчете.
ЭКМО является оптимальным выбором первого выбора для MCS у таких пациентов с кардиогенным шоком, которым требуется устройство для поддержки кровообращения, особенно потому, что оно также насыщает кровь кислородом, сказал Остадаль. theheart.org | Медскейп Кардиология.
Но ЭКМО не помогает при разгрузке желудочков. Действительно, иногда это может уменьшить преднагрузку желудочков, особенно если давление в правых отделах сердца низкое. Таким образом, устройства MCS, которые разгружают желудочек, обычно ВАБК, могут дополнять ЭКМО.
Остадаль, однако, предполагает, что может быть лучший вариант спаривания. «Импелла плюс ЭКМО, я думаю, — это комбинация, у которой есть будущее», — сказал он, для пациентов с кардиогенным шоком, которым требуется устройство для краткосрочной чрескожной гемодинамической поддержки. Импелла «поддерживает все кровообращение» и разгружает левый желудочек.
«Баллонная помпа в сочетании с ЭКМО по-прежнему неплохой выбор. По сравнению с «Импеллой» она очень дешевая». Но, по его мнению, Остадаль сказал: «Комбинация Импеллы плюс ЭКМО более эффективна с гемодинамической точки зрения».
Как отмечается в опубликованном отчете, продолжающиеся рандомизированные исследования, посвященные ЭКМО и другим устройствам MCS при кардиогенном шоке, включают: ECLS-ШОКс прогнозируемым набором 420 пациентов, и ЕВРО-ШОК, стремясь к аналогичному количеству пациентов; оба сравнивают обычную ЭКМО с консервативным лечением.
Кроме того, ЯКОРЬпри котором ЭКМО сочетается с ВАБК, и ДэнШокв котором рассматривается раннее использование Импеллы, а не ЭКМО, включают пациентов с шоком, вторичным по отношению к острые коронарные синдромы.
Остадал сообщает, что консультирует Getinge, Edwards, Medtronic, Biomedica и Xenios/Fresenius и получает исследовательскую поддержку от Xenios/Fresenius. Аллен раскрывает скромные или значительные отношения с ACI Clinical, Novartis, UpToDate, Boston Scientific и Cytokinetics.
Научные сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA), 2022 г. LBS.03. Представлено 6 ноября 2022 г.
Тираж. Опубликовано в Интернете 6 ноября 2022 г. Абстрактный
Подпишитесь на Стива Стайлза в Твиттере: @СтивСтайлз2. Подробнее на theheart.org | Medscape Cardiology, следите за нами в Твиттер а также Фейсбук.
