Извлечение миллиардов в переплатах с помощью CMS

На фоне громких обвинений в том, что Организации Medicare Advantage (MAO) завышают счета правительству США и призывает к лучшему надзору, Центры услуг Medicare и Medicaid, объявленные в начале февраля что он расследует завышение счетов по этим планам. Они ожидают окупить 4,7 миллиарда долларов через эту программу.

Эта статья посвящена относительно молодым технологиям, которые позволяют CMS выявлять завышенные счета, будь то ошибки или мошенничество. Статья основана на интервью с Кел Пултс, главным клиническим директором и вице-президентом Медиквант. В следующей статье будет рассказано, как планы Medicare Advantage пытаются улучшить сбор данных и отчетность, а также как помогает искусственный интеллект.

Проблемы расследования переплат

Незаслуженные платежи — это иголки, спрятавшиеся в стоге сена 135 миллионов американцев зарегистрированы в Medicare, Medicaid и программе медицинского страхования детей (CHIP). Но иглы накапливаются быстро. По оценкам, неправомерные платежи только за Medicare 43 миллиарда долларов за один год.

Обычные платежи за услуги, которые возмещают затраты врача на каждое посещение или другое вмешательство, достаточно трудно исследовать. Еще сложнее определить платежи для более открытых планов с оплатой за ценность, которые включают Medicare Advantage.

Программы Medicare Advantage возмещаются в зависимости от ожидаемых расходов на пациента. Ожидается, что человек, который курит в течение 60 лет и у которого диагностирована застойная сердечная недостаточность и диабет, будет стоить больше денег, чем профессиональный танцор, ведущий активный образ жизни. Разница между этими ситуациями приводит к различиям в возмещении расходов на CMS для каждого пациента, которые называются «платежами с поправкой на риск».

Но насколько на самом деле болен пациент? Есть много способов заставить пациентов казаться более больными, чем они есть на самом деле, преувеличивая часть их истории.

В настоящее время, как сказал мне Пультс, CMS сосредоточена на завышении счетов в разгар пандемии COVID-19. Хотя недавнее правило CMS не упоминает COVID-19 прямо, кризис, связанный с этой пандемией, предоставил новую лазейку для планов Medicare Advantage для получения незаслуженного возмещения.

Вспомните разгар пандемии, особенно до вакцинации. В 2020 и 2021 годах врачи, медсестры и другой персонал ежечасно рисковали своими жизнями, чтобы лечить пациентов с COVID-19, часто не зная, у кого он был. Чтобы обеспечить стимулы как для передового персонала, так и для клинических учреждений, в которых они работают, CMS предлагала бонусы или дополнительные платежидля лечения пациентов, у которых было заболевание.

Короче говоря, пациент, умерший от COVID-19, получил более высокую компенсацию, чем тот, кто умер от рака, даже если деньги, потраченные врачом и плательщиком на двух жертв, были сопоставимы.

Доплата создала неприятный стимул отметить пациента как жертву COVID-19, хотя на самом деле это не так. Если пациент был госпитализирован с ХОБЛ или раком, а впоследствии у него был обнаружен COVID-19, он не должен инициировать дополнительный платеж, поскольку «основной причиной смерти» была ХОБЛ или рак. Но часто поставщики услуг и планы реклассифицировали пациентов как жертв COVID-19, чтобы получить дополнительные выплаты. Это было особенно иронично, если у пациента развился COVID-19 в результате поступления в больницу по другому поводу.

Как выявить такие переплаты? Необходимо тщательно изучить диагноз и решения, приведшие к первоначальной госпитализации. Невозможно просмотреть каждую госпитализацию в 2020 и 2021 годах, поэтому CMS потребовались передовые вычислительные инструменты для выбора подозрительных смертей.

Выбор платежей для расследования

Уже 24 года MediQuant предлагает организациям здравоохранения облачный сервис данных, который он называет «активным архивом». Архив представляет собой уровень выше общих сервисов, таких как Amazon S3, предоставляя интерфейс для извлечения и поиска старых клинических данных. На рис. 1, например, показан экран, предлагающий различную информацию о пациенте.

Рисунок 1: Новая версия информационного запроса

Задача определения того, что действительно стало причиной смерти пациента, включает в себя поиск нескольких историй, каждая из которых может состоять из разных разделов, хранящихся в разных документах. Каждый соответствующий элемент, например жизненно важный показатель, может храниться отдельно. Например, один красный флажок, требующий пересмотра, — это если COVID-19 указан в качестве основной причины смерти, а другой — в качестве вторичной.

Устаревшие системы записи добавляют к записям дополнительную фрагментацию. Pults сообщила, что у одного из их клиентов было 250 устаревших систем.

MediQuant может использовать машинное обучение, чтобы находить взаимосвязь между всеми этими разбросанными фактами, искать конкретные коды диагнозов и проверять определенные параметры, чтобы сузить круг из миллионов записей, которые нужно просмотреть. Pults заявляет, что их сервис может помочь CMS отследить миллиарды долларов, которые должны переплатить населению США.