Коронер выносит вердикт о медицинском несчастном случае при расследовании смерти студента – The Irish Times

Коронер вынес вердикт о медицинском несчастном случае после расследования смерти студента, который был госпитализирован в университетскую больницу Слайго (SUH) после того, как потерял сознание и его рвало с внезапной сильной головной болью в ресторане быстрого питания.

Основной вопрос расследования смерти 19-летней Лизы Ниланд касался задержки в SUH проведения экстренной компьютерной томографии, которая выявила кровоизлияние в мозг.

Г-жа Ниланд из Дримбане, Карри, графство Слайго, была госпитализирована около 21:30 17 января, а сканирование было проведено около 10:05 следующего утра.

У нее случилась остановка сердца, а мозг фактически умер, когда она прибыла в больницу Бомонт в Дублине на вертолете около 13:30 того же дня. Она была объявлена ​​мертвой 20 января, и причиной ее смерти стало катастрофическое кровоизлияние в мозг.

Во вторник в Dublin City Corner Майра Куллинан обнаружила, что Ниланд умерла в результате кровоизлияния в мозг.

Она отметила несколько рекомендаций во внутреннем обзоре, проведенном после смерти г-жи Ниланд, относительно проведения экстренных компьютерных томографов, которые были или внедряются в SUH и других подобных больницах.

Она дала дополнительную рекомендацию для «серьезного» пересмотра практики привлечения только консультантов к рассмотрению вопроса о проведении компьютерной томографии, заявив, что это может вызвать трудности у пациентов.

После вынесения приговора Эми Ниланд, младшая сестра Лизы, в сопровождении ее родителей Анжелы и Джерри заявила, что жизнь семьи была «навсегда разрушена» в результате смерти Лизы.

«У нас забрали очень особенного человека. Моя сестра была красивой, доброй, остроумной молодой женщиной, которая тронула так много сердец. Ее улыбка и присутствие освещали комнату, в ней была мягкость, которую так редко встретишь, она видела лучшее во всем и во всех. Я всегда смотрел на Лизу свысока во всем, что делал, и буду продолжать, но пока я надеюсь, что она смотрит свысока, пока мы снова не будем вместе».

Адвокат семьи Дэмиен Тэнси сказал, что приговор положил конец «огромной» семейной трагедии.

Г-жа Ниланд была госпитализирована в SUH с «классическими» признаками кровоизлияния в мозг, и первая медсестра, которая ее осматривала, сформировала мнение, что ей нужна компьютерная томография, но это не было сделано до 10:05 следующего дня, сказал он.

Нейрохирург в Бомонте, оперировавший г-жу Ниланд, указал, что этот случай требует времени, и абсолютно необходимо оценить характер ее травм и доставить ее в Бомонт как можно скорее. К сожалению, драгоценное время было потеряно, сказал г-н Тэнси.

Расследование смерти г-жи Ниланд началось в марте 2019 года, но было отложено для получения дополнительных доказательств.

После того, как доказательства были получены во вторник, г-н Тэнси призвал коронера вынести вердикт о медицинском несчастном случае, связанном с задержкой в ​​проведении компьютерной томографии г-жи Ниланд.

Деклан Бакли, представитель SUH, выступил за описательный вердикт, заявив, что доказательства не подтверждают, что задержка была причинным фактором смерти г-жи Ниланд.

«Чрезвычайно» чувствителен ко времени

В своем решении коронер сказал, что в SUH на раннем этапе рассматривалось проведение компьютерной томографии, и были проведены различные расследования.

Контакт с персоналом консультантов был установлен около 2:15 утра, в соответствии с требованием, чтобы решения о экстренном сканировании принимались консультантами, и было решено провести КТ утром. Около 3:40 утра госпожа Ниланд была осмотрена регистратором, который запросил компьютерную томографию.

Состояние ее резко ухудшилось около 8:30 утра, а компьютерная томография, проведенная в 10:00, выявила кровотечение. Она была доставлена ​​на медицинском вертолете в Бомонт около 13:30 18 января.

Коронер сказала, что ранее она намеревалась записать описательный вердикт, нейтральный отчет об обстоятельствах, но во вторник ее уговорили заслушать показания Доннчи О’Брайен, нейрохирурга из Бомонта.

Г-н О’Брайен сказал следствию, что «чрезвычайно осложняющим» фактором в деле г-жи Ниланд было то, что у нее была гидроцефалия, а также кровотечение. Ее состояние было «чрезвычайно» чувствительным ко времени, и чем быстрее с ним справились, тем лучше был результат.

Он согласился, что сказал отцу г-жи Ниланд, Джерри, что, если бы она прибыла в Бомонт раньше, результат мог бы быть лучше. Следствие узнало, что у него были слезы на глазах, когда он обсуждал ситуацию г-жи Ниланд с ее отцом 18 января.

Г-н О’Брайен, как стало известно следствию, участвовал в 2010/11 году в подготовке рекомендаций для больниц по всей стране по борьбе с внезапными головными болями типа «раскат грома», которые предусматривали проведение компьютерной томографии в течение часа после таких госпитализаций. По его словам, руководящие принципы были разосланы НИУ ВШЭ руководителям всех больниц.

Коронер сказал, что после показаний г-на О’Брайена она записала «в равной степени нейтральный» вердикт о медицинском несчастном случае, непреднамеренном результате действия или бездействия, который не возлагает вину или ответственность.

Она отметила, что после трагической смерти г-жи Ниланд в SUH был внесен ряд изменений, включая рентгенолога на месте и старшего врача, доступного круглосуточно в отделении неотложной помощи.

Консультант по неотложной медицинской помощи Фергал Хики, который был среди тех, кто имел дело с г-жой Ниланд в ночь с 17 на 18 января, ранее сообщил следствию, что решения, принятые им, в том числе о проведении компьютерной томографии на следующее утро, были приняты в добросовестность и ситуацию, в которой он оказался, в том числе то, что другой врач сказал ему в 2:15 утра, что в то время не было никаких неврологических симптомов. Еще один фактор заключался в том, что, если бы он вызвал рентгенолога посреди ночи, этот рентгенолог не был бы доступен в больнице на следующий день, сказал г-н Хики.