Райан Хаумшильд, PharmD, MS, MBA: Обсудите результаты исследования PARADIGM-HF (NCT01035255) и то, как оно изменило ландшафт лечения. На практике вы начинаете замечать общий переход на ARNI? [angiotensin receptor-neprilysin inhibitor] терапии, основанной на положительных результатах этого исследования?
Джим Джануцци, доктор медицины: Спасибо за вопрос. Определенно наблюдается сдвиг в сторону сакубитрила/валсартана, который является единственным доступным ингибитором ангиотензиновых рецепторов-неприлизина. Однако потребление было скромным, отчасти потому, что препарат дороже, чем предыдущие методы лечения, включая АПФ. [angiotensin-converting enzyme] ингибиторы и БРА [angiotensin receptor blockers]. Но большинство данных ясно показывают, что сакубитрил/валсартан превосходит ингибитор АПФ или БРА.
Исследование PARADIGM-HF представляло собой испытание сакубитрила/валсартана по сравнению с эналаприлом у людей с фракцией выброса. [EFs] 40% и менее. В этом исследовании лечение сакубитрилом/валсартаном ассоциировалось со снижением на 20 % первичной конечной точки смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Но в дополнение к первичной конечной точке имело место также снижение смертности на 20%, включая внезапную смерть, что весьма интересно и, вероятно, связано с тем, что вне зависимости от фоновой терапии, которую человек получает до назначения сакубитрила/ валсартаном наблюдается некоторая степень обратного ремоделирования с улучшением фракции выброса и снижением риска аритмических осложнений. Качество жизни и расстояние в 6 минут пешком улучшились. Это был 500-футовый хоум-ран, поддерживающий использование сакубитрила/валсартана вместо ингибитора АПФ или БРА.
После PARADIGM были проведены последующие исследования, в том числе исследование PIONEER-HF (NCT02554890), в котором изучалась роль препарата у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Мы провели исследование PROVE-HF (NCT02887183), которое представляло собой проспективное исследование 800 человек с сердечной недостаточностью со сниженной ФВ, получавших сакубитрил/валсартан, где мы показали глубокое обратное ремоделирование с улучшением фракции выброса и улучшением состояния здоровья независимо от фоновой терапии. . По всем этим причинам в руководствах сакубитрил/валсартан был повышен до рекомендации класса 1 уровня А. Однако они признают, что некоторые пациенты либо не могут, либо не хотят принимать сакубитрил/валсартан, и в такой ситуации будет рекомендован другой ингибитор ренин-ангиотензиновой системы, такой как ингибитор АПФ или БРА. Я стараюсь упростить вещи. Я не вижу причин начинать с ингибитора АПФ или БРА у пациента с недавно диагностированной сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Я назначаю сакубитрил/валсартан, если нет причин не делать этого.
Райан Хаумшильд, PharmD, MS, MBA: Превосходно. Я ценю, что вы включили исследование и ваш лучший опыт. Доктор Андерсон, вы отлично справляетесь со своими пациентами, так что мне любопытно, что вы думаете. Как изменилась ваша практика после выхода исследования PARADIGM? В рамках новых рекомендаций 2022 года они рекомендуют переводить пациентов на ARNI, когда это уместно или возможно. В вашей практике, как вы определяете осуществимость? Может быть, отработав некоторые моменты, которые сделал д-р Джануцци, когда вы чувствуете, что пациент не может совершить этот переход?
Джон Э. Андерсон, доктор медицины: Это отличный момент. Доктор Джануцци сказал «когда это уместно». Это подходит для каждого пациента с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, так что это наша работа. Нам нужна доказательная терапия и рекомендации. По крайней мере, по моему опыту, никогда не бывает, чтобы это было неуместно. Выполнимо также не так сложно. Большинство наших пациентов, особенно пациенты с хронической артериальной гипертензией и диабетом, принимали иАПФ или АРНИ. Обычно это не новая терапия для них. Он имеет такой же потенциал для снижения артериального давления.
У вас должна быть такая же предостерегающая история, как и у всех ваших пациентов. Вы начинаете с умеренной дозы, увеличиваете ее по мере необходимости и следите за тем, чтобы они контактировали с вами. Если у них появляется легкое головокружение, вы меняете другие лекарства или уменьшаете дозы других лекарств по мере того, как вы накапливаете это конкретное лекарство. Но в первичной медико-санитарной помощи это ничем не отличается от того, что мы делали годами, применяя антигипертензивную терапию. Это вопрос осознания. Я согласен с доктором Джануцци; Я вижу гораздо больше пациентов, получающих АРНИ-терапию, особенно когда они выписываются из больницы, и особенно когда они возвращаются от кардиологов. Наши коллеги из первичной медико-санитарной помощи гораздо медленнее адаптировались, но об этом уже не слышно. Когда у вас есть рекомендации, в которых говорится: «Вот что вы должны делать», первичная медико-санитарная помощь прислушивается.
Райан Хаумшильд, PharmD, MS, MBA: Я хотел бы продолжить этот вопрос, доктор Андерсон, потому что вы сделали отличный вывод о том, кто немного задерживается, а кто добавляет терапию. Когда мы думаем о пациентах, прибывающих на стационарное лечение, этот период после выписки может быть уязвимым. Мы говорили об этом в группе. Это время, чтобы убедиться, что у нас есть хорошее вмешательство. Последующие визиты к специалисту иногда происходят только через несколько месяцев. Д-р Januzzi упомянул, что исследование сердечной недостаточности PIONEER показало, что начало терапии ARNI в стационаре имеет большую ценность по сравнению с отсроченным началом. Доктор Андерсон, считаете ли вы, что некоторые госпиталисты хотят перейти с ACE или ARB на ANRI в стационарных условиях? Они ищут этого специалиста, чтобы переключиться на амбулаторное лечение в этой переходной клинике? Каков был ваш опыт? Что вы видели в различных областях, в которых вы практикуете?
Джон Э. Андерсон, доктор медицины: Как человек, который лечился стационарно/амбулаторно в течение 27 лет, я лечил обе стороны этого забора. В нашем учреждении госпиталисты и кардиологи работают в тандеме. У них отличный коммуникативный набор. Я редко вижу пациента с сердечной недостаточностью, особенно впервые возникшей сердечной недостаточностью, у которого нет консультации кардиолога. Они совершают переход, и в том конкретном исследовании, на которое вы ссылались, даже на первой неделе вы видите улучшение уровня NT-proBNP. Вам не понадобится 2 месяца, чтобы увидеть пользу, по крайней мере, по этому конкретному биомаркеру. Это на концерте. В первичной медико-санитарной помощи также бывают случаи, когда у меня есть пожилые пациенты, которые не хотят видеть своего кардиолога. Они не были госпитализированы, но они подходят для терапии АРНИ, и мы осуществляем переход от иАПФ и БРА до госпитализации или перед повторной госпитализацией. Чтобы сделать это правильно, нужны мы оба и общение между специалистами.
Стенограмма отредактирована для ясности.
