Аллопуринолпрепарат, обычно используемый для лечения подагры, не дает преимуществ с точки зрения снижения сердечно-сосудистых (СС) событий у пациентов с ишемической болезнью сердца, как показывают результаты нового рандомизированного исследования.
Лечение этих пациентов без подагры аллопуринолом в дозе 600 мг ежедневно не влияло на комбинированные первичные конечные точки, включая несмертельные исходы. инфаркт миокарда (ИМ), несмертельный инсульт или сердечно-сосудистая смерть.
«ALL-HEART — это первое крупное проспективное рандомизированное исследование влияния аллопуринола на основные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ишемической болезнью сердца, в котором представлены убедительные доказательства роли аллопуринола у этих пациентов», — главный исследователь Исла Шелаг Маккензи, MBChB ( с отличием), доктор философии, Университет Данди, Шотландия, заключили на пресс-конференции здесь.
Их результаты показывают, что аллопуринол не следует рекомендовать для вторичной профилактики событий в этой группе, сказал Маккензи. Хотя это остается важным средством лечения подагры, добавила она, «в будущем следует изучить другие возможности лечения ишемической болезни сердца».
Результаты исследования ALL-HEART (аллопуринол и сердечно-сосудистые исходы при ишемической болезни сердца) были представлены 27 августа на Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) 2022.
Лечение подагры
Аллопуринол является ингибитором ксантиноксидазы и действует путем снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и окислительного стресса. Лечение, как правило, хорошо переносится, отметила Маккензи в своем выступлении, но у некоторых пациентов появляется сыпь, которая в некоторых случаях может быть серьезной или даже смертельной, прогрессируя до Синдром Стивенса-Джонсона или же токсический эпидермальный некролиз, «особенно у некоторых этнических групп». При появлении сыпи рекомендуется немедленно прекратить лечение.
«Важность уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при сердечно-сосудистых заболеваниях противоречива, и за прошедшие годы были разные сообщения о том, насколько они могут быть важны», — пояснила Маккензи.
Обсервационные исследования показали разные результаты, в то время как интервенционные испытания, в большинстве из которых участвовало менее 100 человек, предполагали потенциальное улучшение таких факторов, как артериальное давление, эндотелиальная функция, гипертрофия левого желудочка или толщина комплекса интима-медиа сонных артерий. Некоторые сообщили о преимуществах в острый коронарный синдром и аортокоронарное шунтирование, но другие этого не делают, сказала она. Предыдущее исследование, проведенное их собственной группой, показало уменьшение боли в груди и уменьшение времени физических упражнений у пациентов с хроническим стабильная стенокардия и задокументировано ишемическая болезнь сердца (КАД).
«Поэтому до сих пор не проводилось больших проспективных рандомизированных исследований влияния аллопуринола на основные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ишемической болезнью сердца», — сказал Маккензи, и это было целью ALL-HEART.
ALL-HEART было проспективным рандомизированным открытым многоцентровым исследованием со слепой конечной точкой. Пациенты с ишемической болезнью сердца, но без подагры в анамнезе, были набраны из 424 врачей общей практики в Соединенном Королевстве, начиная с февраля 2014 года и заканчивая последующим наблюдением в сентябре 2021 года. обычный уход.
«Это было децентрализованное испытание, поэтому после первых 6 недель последующее наблюдение было в значительной степени дистанционным, и оно включало использование данных о связях записей, собранных из централизованной Национальной службы здравоохранения. [National Health Service] базы данных о госпитализациях и смертях в Шотландии и Англии», — сказала она. Средний период наблюдения составил 4,8 года.
За это время 258 (9,0%) участников в группе аллопуринола и 76 (2,6%) участников, получавших обычное лечение, выбыли из-под наблюдения. К концу исследования 57,4% пациентов в группе аллопуринола отказались от рандомизированного лечения.
Средний уровень мочевой кислоты в сыворотке снизился с 0,34 ммоль/л в начале исследования до 0,18 ммоль/л через 6 недель лечения, «поэтому мы можем видеть, что лечение эффективно снижало уровень мочевой кислоты», — отметила она.
В общей сложности в окончательный анализ намерения лечить был включен 5721 пациент, и у 639 пациентов было первое первичное событие.
Исследователи сообщили, что для первичного исхода несмертельного инфаркта миокарда, несмертельного инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний между группами не было различий с коэффициентом риска 1,04. Точно так же во вторичном анализе не было различий ни в одном из компонентов конечных точек, составляющих первичный результат, или в смертности от всех причин между двумя группами, отметила Маккензи, «поэтому окончательно нейтральное исследование во всех отношениях».
Стол. ALL-HEART: первичные и компонентные конечные точки для аллопуринола по сравнению с плацебо
| Конечная точка | Коэффициент опасности (95% ДИ) | п Ценность |
|---|---|---|
| Нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, сердечно-сосудистая смерть | 1,04 (0,89 – 1,21) | 0,65 |
| Нефатальный ИМ | 0,97 (0,78 – 1,21) | 0,81 |
| Несмертельный инсульт | 1,20 (0,89 – 1,60) | .23 |
| CV смерть | 1,10 (0,85 – 1,43) | 0,48 |
| Смертность от всех причин | 1,02 (0,87 – 1,20) | 0,77 |
Кроме того, не было обнаружено различий в заранее определенных подгруппах, включая возраст, пол, предполагаемую скорость клубочковой фильтрации или диабет, ИМ, сердечная недостаточность, заболевание периферических артерийинсульт и инсульт или Транзиторная ишемическая атака на исходном уровне.
Не было также значительного влияния на исходы качества жизни. Анализ экономической эффективности продолжается, хотя никаких различий в этом не ожидается, отметила Маккензи.
С точки зрения безопасности, заболеваемость раком и смертность от всех причин не различались между группами. По словам Маккензи, серьезные побочные эффекты также были одинаковыми между группами, «и не было ни одного SAE, связанного с лечением, со смертельным исходом». [serious adverse events] В исследовании.”
Еще одно отрицательное испытание антиоксидантов
Приглашенный на презентацию участник дискуссии, Лесли Чо, доктор медицинских наук, Кливлендская клиника, штат Огайо, сказал, что ALL-HEART, несмотря на превосходное исследование с прагматичным дизайном, представляет собой еще одно отрицательное исследование антиоксидантов.
Она указала на три проблемы, связанные с этим исследованием и испытаниями антиоксидантов в целом. «Во-первых, проблема связана с антиоксидантом», ингибитором ксантиноксидазы. «Ксантиноксидаза не является основным триггером окислительного стресса. В области основных игроков», включая оксид азота, несвязанную эндотелиальную синтазу оксида азота и миелопероксидазу митохондрий, Чо сказал, «ксантиноксидаза является второстепенным игроком».
«Более того, 57% пациентов прекратили прием аллопуринола, и это правильно», — сказала она. Пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию, многие из которых также являются антиоксидантами, включая статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы.
Во-вторых, популяция пациентов была старше, со средним возрастом 72 года. «Это делает исследование ALL-HEART исследованием хронической стенокардии, исследованием хронической ИБС, одним из старейших современных исследований ИБС. Если вы посмотрите на ЛоДоКо или же ИШЕМИЯ испытаниях, средний возраст составляет 63 года». Пациенты также имели установленное заболевание, многие из которых ранее подвергались реваскуляризации.
Последняя проблема, обнаруженная в этом испытании и во всех испытаниях антиоксидантов, заключается в том, что отбор пациентов не основан на окислительном стрессе или уровне антиоксидантов. «Испытания антиоксидантов в лучшем случае разочаровали. Имеются четкие и убедительные доказательства того, что окислительный стресс участвует в патогенезе атеросклерози все же исследование за изучением испытаний антиоксидантов были отрицательными», — сказала она.
«В настоящее время нет надежного измерения глобального уровня окислительного стресса», — отметил Чо. «Более того, доза-ответ не тестировалась, и если мы не можем проверить исходный уровень антиоксидантного стресса у пациентов, мы также не можем измерить влияние лечения на глобальный окислительный стресс».
Итак, «есть ли надежда на испытания антиоксидантов?» она спросила. По ее словам, для будущего успеха потребуются три фактора. «Во-первых, выбор правильного пациента в нужное время. Во-вторых, надежный биомаркер для измерения оксидативного стресса, чтобы определить, кто должен получать терапию и работает ли терапия. И, наконец, таргетные методы лечения, которые воздействуют на основные триггеры оксидативного стресса. .”
Также комментируя результаты, позвонил Б. Хэдли Уилсон, доктор медицинских наук, исполнительный вице-председатель Sanger Heart & Vascular Institute/Atrium Health, клинический профессор медицины Медицинской школы Университета Северной Каролины и вице-президент Американского колледжа кардиологов. ALL-HEART “важное и интересное исследование”.
«В течение многих лет кардиологи и другие специалисты интересовались аллопуринолом как противовоспалительным ингибитором ксантиноксидазы … для предотвращения коронарных ишемических событий», — сказал он. theheart.org | Медскейп Кардиология.
Но это было хорошо спланированное и хорошо проведенное исследование, и «к сожалению, не было отмечено ни улучшения основного исхода, ни снижения основных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистая смерть», — сказал Уилсон. «Таким образом, это немного разочаровывает, что его нет в качестве важного лекарства, чтобы помочь нам с этими пациентами с ишемической болезнью сердца, но также есть ответ на важный вопрос — что нам нужно искать другие методы лечения ишемической болезни сердца, кроме аллопуринола. .”
Испытание было поддержано Программой оценки медицинских технологий (HTA) Национального института исследований в области здравоохранения и ухода (NIHR) в Соединенном Королевстве. Маккензи сообщает своему учреждению о контрактах на исследования от NIHR HTA для этой работы, а также о других раскрытиях информации, связанных с другой работой. Чо и Уилсон не сообщают о соответствующих раскрытиях информации.
Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC) 2022 г. Горячая линия 3. Представлено 27 августа 2022 г.
Чтобы узнать больше, следите за новостями Medscape на Фейсбук, Твиттер, Инстаграма также YouTube
