Эксперты призывают изменить подход к заместительной гормональной терапии после рака молочной железы

По мнению междисциплинарной группы экспертов, включающей исследователей из UCL, выжившим после рака молочной железы с тяжелыми симптомами менопаузы следует оказать поддержку для принятия обоснованного решения о том, следует ли им проходить заместительную гормональную терапию или нет.

Исследование, опубликованное в журнале Menopause, представляет собой наиболее полный на сегодняшний день обзор использования заместительной гормональной терапии (ЗГТ), также известной как менопаузальная гормональная терапия (МГТ), у женщин, лечившихся от рака молочной железы. В нем собраны данные клинических испытаний, обсервационных исследований и мнения экспертов для решения давней клинической дилеммы: могут ли женщины безопасно использовать ЗГТ для лечения изнурительных симптомов менопаузы после рака молочной железы?

Рак молочной железы является наиболее распространенным раком среди женщин во всем мире: ежегодно его диагностируют у 2,3 миллиона женщин. Современные методы лечения рака молочной железы очень эффективны, поэтому многие женщины могут рассчитывать на долгосрочное выживание: только в Великобритании более 700 000 выживших. Многие из этих женщин испытывают тяжелые симптомы менопаузы как побочный эффект лечения рака или потому, что у них наступает естественная менопауза, но возможности лечения после рака молочной железы ограничены.

Хотя ЗГТ является наиболее эффективным методом лечения симптомов менопаузы, таких как приливы, бессонница, расстройства настроения и мочеполовые симптомы (например, сухость влагалища, болезненный секс, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей), ее использование традиционно не рекомендуется пациентам, перенесшим рак молочной железы, поскольку она содержит эстроген, который может увеличить риск рецидива заболевания при эстроген-позитивном раке молочной железы, который составляет 70-80% случаев. рака молочной железы. Поэтому рекомендации NICE рекомендуют использовать ЗГТ только в «исключительных обстоятельствах»1.

Исследование дает новое представление о рисках и преимуществах ЗГТ для женщин, переживших рак молочной железы, и предлагает Заявление экспертного консенсуса2, коллективное экспертное мнение, в котором обобщаются наилучшие доступные данные по конкретной теме, призывающие к более ориентированному на пациента подходу к лечению менопаузы после рака молочной железы.

Профессор Джаянт Вайдья, автор исследования из UCL Surgery & Interventional Science, сказал: “Одним из наиболее успешных методов лечения рака молочной железы является лишение ее эстрогена. Тем не менее, многие выжившие после рака молочной железы испытывают симптомы менопаузы, которые негативно влияют на качество их жизни. ЗГТ, включающая эстроген, является наиболее эффективным лечением симптомов менопаузы, но она может увеличить риск рецидива при раке молочной железы, положительном по рецепторам эстрогена, который рост может быть стимулирован эстрогеном. Следовательно, на практике его назначают редко.

«Основываясь на нашем анализе имеющихся данных, мы считаем, что некоторые женщины могут счесть целесообразным принимать ЗГТ после рака молочной железы, после того как они осознают свой собственный профиль риска, если это значительно улучшит качество их жизни.

«Что нам действительно нужно сейчас, так это новое клиническое исследование, такое как исследование MENO-ABC, которое мы предлагаем, для точной количественной оценки рисков и преимуществ в свете современных диагностических методов и методов лечения, чтобы женщины и их врачи имели полную информацию, необходимую для принятия обоснованного решения».

Для исследования была собрана комиссия из 25 экспертов, в том числе 18 членов с правом голоса (10 специалистов по менопаузе, четыре врача-онколога, три хирурга по раку молочной железы и один радиолог) и семь представителей пациентов. Представители пациентов сыграли ключевую роль в формировании Заявления экспертов о консенсусе, чтобы гарантировать, что оно отражает реальные проблемы и приоритеты.

Вместе группа подготовила 38 заявлений, обобщающих ключевые вопросы, связанные с ЗГТ и раком молочной железы.

Принимая во внимание эти утверждения, 18 членов клинической комиссии рассмотрели имеющиеся данные об использовании как местных эффективных вагинальных гормонов (вагинальный эстроген и вагинальный дегидроэпиандростерон, ДГЭА), так и системной ЗГТ (эстроген, прогестерон и тестостерон, оказывающие воздействие на весь организм) у женщин с раком молочной железы в анамнезе и без него.

В ходе трех раундов голосования первоначальные заявления рассматривались и редактировались до тех пор, пока не было составлено 34 консенсусных заявления, с которыми согласились не менее 70% членов комиссии. Заявления, не достигшие консенсуса, были отклонены.

Среди ключевых выводов были:

• Вагинальный эстроген вряд ли увеличит риск рецидива рака молочной железы из-за минимальной системной абсорбции и может использоваться для лечения мочеполовых симптомов у перенесших рак молочной железы.
  Системная ЗГТ может увеличить риск рецидива у женщин с раком молочной железы, положительным по рецептору эстрогена (ER), особенно в течение первых 5-10 лет после постановки диагноза. Однако лишь небольшая часть этого увеличения риска приходится на более опасный «отдаленный рецидив», когда рак распространяется на другую часть тела. Величина этого увеличения риска, вероятно, будет варьироваться в зависимости от фонового риска рецидива, и некоторые пациентки с раком молочной железы низкого и среднего риска и тяжелыми симптомами менопаузы могут принять решение смириться с увеличением риска и принимать ЗГТ для улучшения качества своей жизни.

• Совместное принятие решений является ключевым моментом. Всем пациентам, рассматривающим ЗГТ, должна быть оказана поддержка в принятии осознанного выбора на основе их симптомов, онкологического анамнеза и личных предпочтений.
• Группа также рекомендовала, чтобы пациенты, рассматривающие ЗГТ после рака молочной железы, были включены в клинические исследования, такие как предложенное исследование MENO-ABC, целью которого является сбор долгосрочных данных о результатах, включая рецидивы, смертность и качество жизни.

Авторы проанализировали лучшие доступные рандомизированные данные и обнаружили, что в общей популяции у 2,3% женщин в возрасте 50–59 лет развивается рак молочной железы в течение пяти лет. Комбинированная ЗГТ эстрогена и прогестина увеличивает риск до 2,7%, а ЗГТ, состоящая только из эстрогена, снижает его до 1,9%.

Авторы критически проанализировали данные двух рандомизированных клинических исследований (HABITS и Стокгольмское исследование) и обнаружили, что у пациентов с раком молочной железы, у которых было заболевание умеренного риска, ЗГТ увеличивает риск рецидива с 14% до 20% в течение семи лет. Другими словами, у 80% женщин, использующих ЗГТ после рака молочной железы среднего риска, не возникнет рецидива.

Для женщин с раком молочной железы низкого риска ЗГТ увеличивает риск рецидива с 5% до 7,2%. Это означает, что, несмотря на использование ЗГТ, у 92,8% женщин с заболеванием низкого риска не будет рецидива.

Крайне важно, что большая часть увеличения риска от использования ЗГТ связана с местным рецидивом или повторным раком молочной железы, которые, хотя и серьезны, обычно полностью излечимы. Увеличение риска отдаленного рецидива, который более опасен и неизлечим, относительно невелико. Например, ЗГТ увеличивает частоту отдаленных рецидивов в течение 7 лет с 5,8% до 6,3% у женщин с раком молочной железы умеренного риска и с 2,1% до 2,3% у женщин с заболеванием низкого риска.

Доктор Сара Глинн, первый автор исследования и специалист по менопаузе в Портлендской больнице, сказала: “Женщины, страдающие от изнурительных симптомов менопаузы, должны иметь возможность поговорить со своими врачами и понять предполагаемый риск для них лично, если они решат принимать ЗГТ. Это позволит женщинам правильно взвесить плюсы и минусы ЗГТ – в основном облегчение симптомов менопаузы по сравнению с повышенным риском рецидива или второго рака молочной железы”. – и решить для себя, хотят ли они принимать ЗГТ или нет.

«Как группа экспертов, мы пришли к единому мнению, что мы должны отойти от фактического запрета ЗГТ после диагноза рака молочной железы к более детальному, основанному на фактических данных обсуждению, которое уважает обстоятельства, ценности и предпочтения каждой женщины».

Глинн С., Саймон Дж., Брэнсон А., Пейн С., Ньюсон Л., Маньонда И., Клитор С., Дуек М., Усискин С., Тобиас Дж.С., Вайдья Дж.С.
Менопаузальная гормональная терапия у больных раком молочной железы: каковы современные доказательства?
Менопауза. 30 сентября 2025 г. doi: 10.1097/GME.0000000000002627