Анализ эффективности скрининговой программы колоноскопии в снижении заболеваемости колоректальным раком и смертности

В то время как колоректальный рак остается третьей ведущей причиной смерти в Соединенных Штатах, показатели смертности снижаются в последние несколько лет.¹

Это снижение в значительной степени объясняется эффективностью стратегий профилактического скрининга и раннего выявления, за которые выступает Целевая группа профилактических служб США (USPTF) и другими медицинскими обществами, включая колоноскопию, гибкую сигмоидоскопию, анализ кала на скрытую кровь (FOBT), иммунохимический анализ кала. тестирование (FIT) и компьютерная колонография.²

В то время как существуют самые надежные доказательства для скрининга с использованием FOBT и гибкой ректороманоскопии, колоноскопия стала ведущим эндоскопическим скринингом в Соединенных Штатах частично из-за ее предполагаемой пользы в снижении смертности от колоректального рака за счет увеличения выявления и удаления полипов по всей толстой кишке.³

Однако другие страны не приняли этот метод скрининга частично из-за отсутствия веских доказательств в поддержку этой практики.⁴

В исследовании Скандинавско-европейской инициативы по колоректальному раку (NordICC) Bretthauer et al. целью было изучить влияние популяционного колоноскопического скрининга на риск колоректального рака и связанной с ним смерти через 10 лет посредством большого многоцентрового рандомизированного исследования в географических регионах, где программы скрининга колоректального рака не были доступны на момент включения в исследование.

В это прагматичное исследование исследователи включили 84 585 участников в возрасте от 55 до 64 лет из Польши, Норвегии и Швеции и случайным образом распределили их в соотношении 1:2 либо для получения приглашения на первичную колоноскопию, либо без приглашения, соответственно.

Первичными конечными точками исследования были риск колоректального рака и смерти от заболевания (медиана наблюдения 10 лет), а вторичной конечной точкой была смерть от любой причины.

В когорте, рандомизированной для приглашения на первичную колоноскопию, участие широко варьировалось в разных странах (от 33% в Польше до 60,7% в Норвегии), а также среди разных полов и возрастных групп, при этом скрининг с большей вероятностью завершался пожилые особи и самцы. Кроме того, в то время как подготовка кишечника была отмечена как адекватная при >90% колоноскопий во всех регионах, частота обнаружения аденомы (ADR) варьировалась от 14,4% (Швеция) до 35,2% (Польша).

Эти показатели сравнимы с контрольным показателем ADR 25%, рекомендованным Американским колледжем гастроэнтерологов (ACG) и Американским обществом желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE) для высококвалифицированных эндоскопистов.⁵

Используя анализ намерения лечить и оценку Каплана-Мейера, были рассчитаны кумулятивные 10-летние риски колоректального рака и смерти, связанной с колоректальным раком, в 2 когортах. Риск колоректального рака через 10 лет составил 0,98% в приглашенной группе. (95% доверительный интервал [CI]0,86–1,90) по сравнению с 1,20% в группе обычного ухода (95% ДИ, 1,10–1,29) с рассчитанным отношением риска 0,82 (95% ДИ, 0,70–0,93).

Удивительно, но ни смертность от колоректального рака через 10 лет (группа скрининга, 0,28% по сравнению с группой обычного ухода, 0,31%), ни смертность от всех причин (11,03% по сравнению с 11,04%) не были статистически различны между двумя группами.

Но что касается скорректированных по протоколу анализов для 42% участников, которые прошли скрининг колоноскопии, было отмечено значительное снижение риска колоректального рака на 31% и снижение смертности, связанной с колоректальным раком, на 50% в группе скрининга по сравнению с группой скрининга. группа обычного ухода. Эти результаты, по-видимому, подтверждают мнение о том, что завершенные колоноскопии действительно значительно снижают риск колоректального рака и смертность от этого заболевания, как было показано ранее, в еще большей степени, в предыдущих исследованиях.⁵

Хотя хорошо спланированное популяционное исследование NordICC ставит некоторые вопросы об успехе программы скрининга колоноскопии в снижении заболеваемости и смертности от колоректального рака, существует несколько ограничений. В дополнение к отмеченному ранее низкому уровню ADR, эти ограничения включают неясные исходные характеристики этой, казалось бы, однородной популяции, а также низкий уровень участия в скрининге колоноскопии, что контрастирует с уровнем участия в скрининге >80%, наблюдаемым в предыдущем исследовании. рандомизированное контролируемое исследование, показывающее преимущество скрининга колоректального рака в отношении смертности с помощью FOBT.⁶

Наконец, если сосредоточить внимание на продолжительности наблюдения, возможно, самым большим ограничением в исследовании является относительно небольшая продолжительность наблюдения, определяемая первоначальным включением и рандомизацией, а не завершением скрининга, что подвергает это испытание риску быть недостаточным. для выявления разницы в первичных конечных точках, особенно в смертности от колоректального рака.

Несмотря на эти ограничения, в целом важным выводом этого проекта является важность для клиницистов обеспечения скрининга пациентов с помощью колоноскопии и продолжения работы по повышению осведомленности населения о скрининге колоректального рака и устранении препятствий для его доступа. Для выработки рекомендаций по скринингу колоректального рака потребуются дальнейшие рандомизированные контрольные испытания.

Рекомендации

• Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Статистика рака, 2022. CA Cancer J Clin. 2022 янв; 72(1):7-33. doi: 10.3322/caac.21708. Epub 2022, 12 января. PMID: 35020204.
• Ладабаум У., Доминиц Дж.А., Кахи С., Шон Р.Э. Стратегии скрининга колоректального рака. Гастроэнтерология. 2020 Январь; 158 (2): 418-432. doi: 10.1053/j.gastro.2019.06.043. Epub 2019, 5 августа. PMID: 31394083.

Хельсинген Л.М., Калагер М. Скрининг колоректального рака — подход, доказательства и будущие направления. Доказательства NEJM. 2022 янв;1(1). дои: https://doi.org/10.1056/EVIDra2100035. Epub 2022 10 января.

• Бретхауэр М., Лёберг М., Вещи П., Калагер М., Эмильссон Л., Гарборг К., Рупински М., Деккер Э., Спаандер М., Бугайски М., Холм О., Заубер А.Г., Пилонис Н.Д., Мроз А., Куйперс Э.Дж., Ши Дж., Эрнан М.А. , Адам Х.О., Регула Дж., Хофф Г., Камински М.Ф.; Исследовательская группа NordICC. Влияние скрининга колоноскопии на риск колоректального рака и связанной с ним смерти. N Engl J Med. 2022 27 октября; 387 (17): 1547-1556. дои: 10.1056/NEJMoa2208375. Epub 2022, 9 октября. PMID: 36214590.
• Андерсон Дж. К., Баттерли Л. Ф. Колоноскопия: показатели качества. Клин Трансл Гастроэнтерол. 2015 26 февраля; 6 (2): e77. doi: 10.1038/ctg.2015.5. PMID: 25716302; PMCID: PMC4418496.
• Шаукат А., Монгин С.Дж., Гейссер М.С., Ледерле Ф.А., Бонд Дж.Х., Мандель Дж.С., Черч Т.Р. Долгосрочная смертность после скрининга колоректального рака. N Engl J Med. 2013 19 сентября; 369 (12): 1106-14. дои: 10.1056/NEJMoa1300720. PMID: 24047060.