Аудит OIG обнаружил миллионные переплаты МА у одной компании за 2 года

Недавний аудит Управление Генерального инспектора установило, что выбранная организация Medicare Advantage не соответствует федеральным требованиям к программе.

ОГИ рассмотрел одну организацию магистратуры, MediGold, и сосредоточился на семи группах диагностических кодов высокого риска, представленных в Центры услуг Medicare и Medicaid для использования в программе корректировки рисков CMS.

По данным OIG, большинство выбранных диагностических кодов, которые MediGold представила в CMS, не соответствовали федеральным требованиям. В частности, для 189 из 210 выбранных лет участия медицинские записи, предоставленные MediGold, не соответствовали диагностическим кодам, что привело к чистой переплате в размере 469 907 долларов США.

На основе результатов выборки ОГИ подсчитало, что MediGold получила как минимум 3,7 миллиона долларов чистой переплаты за 2017 и 2018 годы.

ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО

В рамках программы Medicare Advantage Центры услуг Medicare и Medicaid производят ежемесячные выплаты организациям MA в соответствии с поправкой на риск в зависимости от состояния здоровья каждого участника. Организациям МА платят больше за предоставление льгот абитуриентам с диагнозами, связанными с более интенсивным использованием ресурсов здравоохранения, чем более здоровым абитуриентам.

Чтобы определить состояние здоровья участников, CMS полагается на организации MA, которые собирают диагностические коды от своих поставщиков и передают их в CMS. По словам OIG, некоторые диагнозы подвергаются более высокому риску неправильного кодирования, что может привести к переплате.

Для MediGold компания CMS выбрала стратифицированную случайную выборку из 210 уникальных лет регистрации с кодами диагнозов высокого риска, за которые страховщик MA получал более высокие выплаты в период с 2017 по 2018 год. Для 189 из 210 выбранных лет регистрации медицинские записи, которые MediGold Предоставление не поддержало диагностические коды и привело к чистой переплате в размере 469 907 долларов США, сообщило OIG.

OIG рекомендовал MediGold:

• вернуть правительству 2,2 миллиона долларов предполагаемой чистой переплаты.
• выявлять для диагнозов высокого риска, включенных в этот отчет, аналогичные случаи несоответствия, произошедшие до и после периода аудита, и возмещать возникшие в результате переплаты.
• продолжить проверку существующих процедур соответствия, чтобы определить области, где можно внести улучшения, чтобы гарантировать соответствие диагностических кодов, которые подвержены высокому риску неправильного кодирования, и предпринять необходимые шаги для улучшения этих процедур.

MediGold не согласилась с некоторыми выводами ОГИ и потребовала отозвать все свои рекомендации. В частности, MediGold не согласилась с выводами по 30 из 194 лет регистрации по ошибке, указанными в проекте отчета, и предоставила дополнительную информацию для рассмотрения.

MediGold не выразил прямого согласия или несогласия с выводами по остальным 164 годам участия.

MediGold не согласилась с методологией аудита, использованием экстраполяции, стандартами точности данных и процессом проверки медицинских записей.

Изучив комментарии MediGold и дополнительную информацию, предоставленную MediGold, OIG сократило количество лет регистрации по ошибке и пересмотрело сумму, указанную в первой рекомендации. ОГИ утверждает, что его вторая и третья рекомендации остаются в силе.

В связи с федеральными правилами, которые ограничивают использование экстраполяции при аудите проверки данных о корректировке рисков для целей возмещения платежных лет 2018 и последующих годов, OIG рекомендует вернуть 2,2 миллиона долларов США в виде чистой переплаты (224 001 доллар США за выборочные годы регистрации с 2017 года и оценивается в 2 миллиона долларов в 2018 году).

БОЛЬШОЙ ТРЕНД

Федеральный аудит выпущенный По данным Kaiser Health News, в конце 2022 года наблюдаются широко распространенные завышения цен и другие ошибки в выплатах по планам медицинского страхования Medicare Advantage для пожилых людей, при этом некоторые планы выставляют правительству завышенные счета в среднем более чем на 1000 долларов на пациента в год.

В 2023 году исследования Центра политики и экономики здравоохранения имени Шеффера Университета Южной Калифорнии показали, что переплаты в МА может составить не менее 75 миллиардов долларов.

Ранее в этом году CMS завершенный обновленную Модель корректировки рисков Части C в Объявлении о ставках на 2024 календарный год и начал трехлетнее поэтапное внедрение этой модели, начиная с этого года. В 2025 году CMS предлагает продолжить поэтапное внедрение обновленной модели корректировки рисков.

Напишите автору: [email protected]