В медицинском страховании — масштабный проект по борьбе с мошенничеством со стороны медицинских работников.

Как мы можем раскрыть мошенничество в системе, в которой 1,2 миллиона медицинских работников и 60 миллионов страхователей пересекаются, создавая 1,4 миллиарда форм медицинского обслуживания в год? Как помешать все более изобретательным мошенникам, для которых каждое новое поле деятельности открывается для возмещения – антигенные тесты во время кризиса Covid-19, слуховые аппараты после введения в 2019 году 100% меры по охране здоровья (без учета остатка)… – это новая сфера потенциального мошенничества? Для Томаса Фатома, генерального директора Национального фонда медицинского страхования (CNAM), миссия 1600 агентов (из 60 000), занимающихся борьбой со злоупотреблениями (которых вскоре станет еще 300), является миссией «сложно, но не невозможно».

В 2022 году они обнаружили неправомерные платежи на сумму 316 миллионов евро, что и много, и мало, если сравнивать эту сумму с 240 миллиардами евро ежегодных расходов на здравоохранение, которыми управляет Страхование здоровья. На медицинских работников приходится 68% ущерба, понесенного CNAM, по сравнению с 21% для застрахованных, распределение, противоречащее распространенному мнению, которое можно объяснить эволюцией системы здравоохранения: с появлением третьего -партийная оплата, последняя теперь платит первой чаще, чем возмещает вторую, поскольку благодаря этой системе, которая позволяет пациенту не авансировать расходы, именно «Secu» платит непосредственно медицинскому работнику. здоровье.

Этот прогресс облегчил жизнь гражданам, но «также значительно увеличился риск мошенничества»отметила Счетная палата в 2020 году в отчете, в котором указала на недостатки медицинского страхования в этой области, особенно с 2016 года и создания «гарантия оплаты» стимулировать медицинских работников к переходу на оплату третьими лицами. В то время речь шла о том, чтобы успокоить лиц, осуществляющих уход, которые боялись быть перегруженными административными процедурами и вынуждены бороться за получение оплаты: если CNAM не выплатит им зарплату в течение семи дней, она выплатит им компенсацию за просрочку платежа. .

Нетипичное поведение, которое настораживает

При сторонней оплате пациент, освобожденный от комиссий, больше не контролирует расход. Тогда у медицинского работника возникает искушение выставить завышенную сумму за процедуры или заявить о фиктивных процедурах CNAM, у которого, вынужденного соблюдать сроки оплаты, больше нет времени анализировать листы ухода и рецепты. и счета-фактуры, которые она получает. «Медицинское страхование в значительной степени устранило существующий контроль, и без того недостаточный, когда гарантия оплаты в течение семи дней была предоставлена ​​специалистам, практикующим оплату третьим лицам.отметила Счетная палата. Нарушений, ставших возможными из-за отсутствия автоматизированного контроля, очень много. »

Вам осталось прочитать 62,46% этой статьи. Остальное зарезервировано для подписчиков.