Диуретики на равных в прямом сравнении при гипертонии

Прагматичное исследование VA показало, что хлорталидон не превосходит гидрохлоротиазид (ГХТЗ) в снижении сердечно-сосудистого риска при лечении гипертонии.

Что касается основного исхода серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертей, не связанных с раком, более сильное диуретическое средство не показало намека на снижение по сравнению с ГХТЗ (10,4% против 10,0%, ОР 1,04, 95% ДИ 0,94-1,16), сообщил Ареф Ишани, доктор медицинских наук, системы здравоохранения Миннеаполиса, штат Вирджиния, в Американская Ассоциация Сердца (AHA) ежегодное собрание.

Как и ожидалось, хлорталидон был связан с большей гипокалиемией (6,0% против 4,4%, ОР 1,38, 95% ДИ 1,19-1,60).

Неожиданно, однако, анализ подгруппы выявил значительный недостаток хлорталидона у пациентов с предшествующим инфарктом миокарда (ИМ) или инсультом.п=0,002 для нескорректированного взаимодействия и п=0,035 после корректировки кратности).

«Трудно понять, как поместить это в контекст общего отрицательного испытания», — сказал Ишани.

Предыдущие исследования предполагали лучшие сердечно-сосудистые исходы при применении хлорталидона по сравнению с ГХТЗ, возможно, из-за лучшего 24-часового контроля артериального давления и плейотропных эффектов; тогда как недавние обсервационные исследования показали отсутствие пользы для сердечно-сосудистой системы, но повышенный риск гипокалиемии, острого повреждения почек и хронического заболевания почек.

Участник сессии AHA Дэниел Леви, доктор медицинских наук из Медицинского центра Милосердия в Балтиморе, отметил, что в ходе исследования был рассмотрен вопрос с большой клинической неопределенностью в отношении этих двух широко используемых диуретиков.

Что делать с результатами испытаний VA, «это вопрос, над которым мы боролись», — сказал Ишани. МедПейдж сегодня на пресс-конференции АГА. «Любой из препаратов подходит для лечения гипертонии».

Что касается анализа подгруппы, он добавил: «Я думаю, что это обсуждение с вашим пациентом того, как они хотят подстраховаться. Поскольку препараты очень похожи, если они хотят принимать тот или иной препарат из-за [analysis findings], это разговор, чтобы иметь. Но мы должны сосредоточиться на будущих испытаниях, специально посвященных этой подгруппе».

Участник пресс-конференции AHA Бийкем Бозкурт, доктор медицины, доктор философии из Медицинского колледжа Бэйлора в Хьюстоне, предупредил, что, возможно, результаты подгруппы были получены только случайно или, возможно, из-за различных эффектов у более больных пациентов.

В исследование были включены 13 523 пациента в возрасте 65 лет и старше, которые были идентифицированы в электронных медицинских картах (EHR) давших согласие врачей первичной медико-санитарной помощи VA как уже принимающие 25 или 50 мг ГХТЗ (94% на 25 мг). Эти пациенты были случайным образом распределены либо для продолжения этого лечения, либо для открытого перехода на соответствующую дозу хлорталидона (12,5 или 25 мг). После этого уход полностью находился в руках лечащего врача, и результаты отслеживались в среднем в течение 2,4 лет с помощью VA EHR, заявлений Medicare и Национального индекса смертности.

«Предыдущие исследования предполагали, что все преимущества были связаны с более высокой дозой», — отметил Ишани. «Но оказалось, что весь мир проголосовал. У нас было 4000 клиницистов, и все они используют низкие дозы, и это было однозначно отрицательное исследование».

Различий между отдельными компонентами первичной конечной точки между хлорталидоном и ГХТЗ не выявлено:

• ИМ: 2,1% в обеих группах (ОР 1,01, 95% ДИ 0,80-1,28)
• Инсульт: 1,2% в обеих группах (ОР 1,00, 95% ДИ 0,74-1,36)
• Госпитализированная сердечная недостаточность: 3,6% против 3,4% (ОР 1,04, 95% ДИ 0,87-1,25)
• Нестабильная стенокардия с срочной коронарной реваскуляризацией: 0,3% против 0,2% (ОР 1,54, 95% ДИ 0,77-3,10)
• Смертность от нераковых заболеваний: 5,3% против 5,2% (ОР 1,01, 95% ДИ 0,88-1,17)

Ишани отметил несколько факторов в пользу универсальности: 68% врачей первичного звена согласились участвовать; хорошо пролеченная популяция с исходным систолическим артериальным давлением 139 мм рт.ст.; и 45% пациентов находились в сельской местности, но также отметили, что 97% участников были мужчинами, а 15% – афроамериканцами.

Леви поднял вопрос о возможности обобщения для женщин, а также пациентов среднего и молодого возраста и указал, что в исследовании также отбирались пациенты с благоприятным ответом на ГХТ, включая только тех, кто уже принимал препарат.

Тем не менее, он назвал эти результаты «убедительными, хотя остается несколько вопросов».

Примечательно: «Я думаю, что это первый раз в моей карьере, когда я слышу две последовательные презентации, использующие слово «прагматичный»… пробный дизайн, который никогда не был бы реализован промышленностью», — сказал Леви, имея в виду Испытание TRANSFORM-HF это предшествовало презентации Ишани.