Основные результаты
В этой когорте после гистерэктомии, которая не обращалась за медицинской помощью, ПФС очень распространены. В общей сложности 47% женщин после гистерэктомии сообщили, по крайней мере, об одной серьезной жалобе. Проблемы с тазовым дном не всегда связаны с наличием ПТО; женщины с пролапсом сообщают лишь о немного более высоких показателях ВБП по сравнению с женщинами без пролапса. Наиболее часто сообщаемые симптомы у женщин с пролапсом простаты различаются в зависимости от пораженного компартмента. Три наиболее частых симптома, о которых сообщают женщины без пролапса, — это недержание мочи при напряжении, натуживание при дефекации и неполное опорожнение кишечника. История гистерэктомии по поводу пролапса коррелирует с большей ВБП в долгосрочной перспективе по сравнению с женщинами, перенесшими гистерэктомию по другим показаниям, независимо от наличия анатомического рецидива. Пролапс свода влагалища встречается реже всего и наименее симптоматичен по сравнению с другими отделами пролапса. Только POP за пределами девственной плевы был связан с ощущением выпуклости. Женщины с легким (стадия 2) передним и/или задним пролапсом испытывали другие виды симптомов тазового дна.
Интерпретация
Описано несколько теорий о причине повышенного риска ПТО после гистерэктомии. Наиболее важным из них является то, что при удалении матки повреждаются поддерживающие связки, что приводит к большей слабости тазового дна. [3, 10, 19].
Но о ПФС после гистерэктомии, независимо от ПОТ, опубликовано немного. Существует гипотеза, что из-за перевязки маточной артерии женщины более склонны к атрофии влагалища. Сочетание повышенной вялости и атрофии влагалища после гистерэктомии, а также попытка (избыточной) компенсации за счет напряжения мышц тазового дна может привести к различным ПФС. [10, 19]. ВБП у женщин в нашем исследовании можно (частично) объяснить как долговременный результат этих теорий.
В нашем разделе результатов мы решили показать как абсолютные баллы PFDI для каждой категории POP, так и дихотомический вариант, различающий отсутствие/легкие симптомы и умеренные/тяжелые симптомы. Важно отметить, что вы можете иметь высокий балл PFDI-20, не испытывая умеренных или тяжелых симптомов. Опрос PFDI-20 изначально был разработан как инструмент для оценки успеха лечения, сравнивая показатели до и после лечения. [16, 20]. Таким образом, не было определено ни порога, ни определения для дифференциации клинически значимого ВБП. Несколько проверочных исследований PFDI-20 показывают использование среднего исходного балла (до лечения) 94–122 балла при выборе операции. [16, 21] и 60 баллов при выборе консервативного лечения [22]. Произвольный порог клинической значимости может быть установлен на уровне 60 баллов, однако это не подтверждено. Кроме того, женщина с тяжелым изнурительным симптомом, связанным только с одним пунктом, будет иметь балл ниже этого порога. Чтобы придать клиническую значимость шкале PFDI, которую легко интерпретировать врачам, мы преобразовали данные PFDI-20 в дихотомический результат; определение умеренных/тяжелых симптомов как клинически значимых.
В нашей когорте 47% женщин имели один или несколько умеренных/тяжелых симптомов тазового дна. Наиболее частыми симптомами были неконтролируемые метеоризм, учащенное мочеиспускание и недержание мочи при напряжении. В других исследованиях, изучающих случайные выборки, эти симптомы также встречаются часто. [8, 17]. Консервативное лечение может легко справиться с некоторыми из этих симптомов. Знают ли женщины об этих вариантах лечения или они просто смирились со своими симптомами? Возможно, они не верят в медицинские решения или им трудно говорить на эту тему. Было бы интересно узнать, почему они не обратились за медицинской помощью.
Мы показали, что ПФС очень распространены независимо от наличия пролапса тазовых органов. Среди женщин без пролапса 39% имели хотя бы один клинически значимый ВБП. Шестнадцать процентов (1 из 6) имели жалобы на POPDI. Примечательный вывод показан на рис. 2b; женщины, перенесшие гистерэктомию по поводу пролапса матки, сообщают о большей ВБП, чем женщины, перенесшие гистерэктомию по любому другому показанию, независимо от текущего наличия пролапса.п= 0,009). Возможно, женщины с предшествующим ПТО больше осведомлены о проблемах тазового дна, поскольку они могли испытывать эти симптомы раньше. В качестве альтернативы, у них может быть более высокий риск подвижности уретры и недержания мочи при напряжении из-за ранее существовавшей слабости тазового дна. [23]. Эти результаты показывают нам, что ВБП являются многофакторными. Другие способствующие факторы, такие как гиперактивность тазового дна, мышечный гипертонус или сенсорные нарушения, должны быть выявлены, чтобы оптимизировать лечение дисфункции тазового дна. [24, 25].
Мы обнаружили значительную корреляцию между женщинами с пролапсом передней стенки и симптомами мочеиспускания, что согласуется с выводами Slieker et al. [8]. Эта взаимосвязь не была обнаружена для кишечника и общих симптомов пролапса кишечника. Это можно объяснить симптомами, связанными с запорами, о которых часто сообщают женщины без ПТО. Это открытие также было описано Digesu. [6]с важным моментом, что женщины с запорами подвергаются более высокому риску развития ПТО в более позднем возрасте.
POP чаще встречается после гистерэктомии, но мы задаемся вопросом, возникают ли также жалобы на тазовое дно. К сожалению, данные PFDI для женщин, которые не обращались за медицинской помощью по поводу дисфункции тазового дна, практически отсутствуют в литературе. Утомо [17] представил средний балл PFDI контрольной группы; репрезентативная панель женского населения Нидерландов (Н= 283, средний возраст 47 лет, средний паритет сопоставим с нашей когортой, подробности анамнеза неизвестны). Средний балл PFDI-20 в этой группе составил 27 баллов (SD 31) по сравнению с 47 баллами (SD 39) в нашей когорте после гистерэктомии (средний возраст 64 года). Более низкий показатель PFDI-20 в контрольной группе предполагает тенденцию к увеличению ВБП после гистерэктомии. К сожалению, из-за отсутствия доступа к медицинским данным и разницы в возрасте мы не можем адекватно сравнивать эти группы.
ПФС может привести к ухудшению физической, социальной и повседневной активности и стать настоящим бременем для женщин. [10]. Помимо адекватной помощи женщинам с ПФС, приоритетом должна быть и профилактика. Профилактические меры, такие как образ жизни, физическая активность, лечение запоров и физиотерапия, подробно описаны в руководстве NICE «Дисфункция тазового дна: профилактика и нехирургическое лечение». [26]. Мы советуем обратиться к этому всем женщинам, решившим гистерэктомию.
Сильные стороны и ограничения
В этом исследовании представлены новые данные о симптомах тазового дна и их связи с пролапсом тазовых органов в случайной когорте после гистерэктомии. Данные POP-Q и данные PFDI-20 случайных выборок отсутствуют в литературе, но необходимы для корректного информирования пациенток об отдаленной перспективе после гистерэктомии. Из-за того, что наша исследуемая популяция не обращалась за медицинской помощью, наши данные можно интерпретировать как репрезентативную выборку населения в целом и использовать в эпидемиологических целях.
Это обучение имеет несколько ограничений. Анализ предвзятости ответов показал более высокий процент участников с симптомами (выбухание у 13%) по сравнению с неучастниками (7%). Размер популяции невелик после разделения участников на подгруппы. Как упоминалось ранее, у нас нет контрольной группы без гистерэктомии, поэтому мы не можем сделать конкретных выводов о влиянии гистерэктомии на дисфункцию тазового дна в долгосрочной перспективе.
Мы столкнулись с трудностями при сравнении наших результатов с другими исследованиями. Никакие ранее опубликованные данные не были совместимы для сравнения из-за различий в условиях и различиях в шкалах исходов. В большинстве исследований не применялись пороговые значения для клинической значимости. Это можно интерпретировать как слабость, но также и как силу, учитывая уникальный характер нашего исследования.
