Женщина из Новой Зеландии обнаружила в своем теле после операции хирургический инструмент размером с обеденную тарелку | Новая Зеландия

У женщины, страдавшей хронической болью в животе в течение 18 месяцев после кесарева сечения, внутри живота находился хирургический инструмент размером с обеденную тарелку.

Ретрактор Алексиса, или AWR, остался внутри Новая Зеландия мать после того, как ее ребенок родился в городской больнице Окленда в 2020 году.

После первоначального расследования дела Те Вату Ора Окленд, бывший округ Окленд Здоровье Совет заявил, что не преминул проявить разумные навыки и заботу по отношению к пациентке, которой было около 20 лет.

Но в понедельник комиссар Новой Зеландии по здравоохранению и инвалидности Мораг Макдауэлл обнаружила, что Te Whatu Ora Auckland нарушает кодекс прав пациентов.

«Существует существенный прецедент, позволяющий сделать вывод, что, когда инородный предмет остается внутри пациента во время операции, уход оказывается ниже соответствующего стандарта», — говорится в заявлении. Отчет Макдауэлла. «Это событие «никогда».

В отчете уточняется, что женщине сделали плановое кесарево сечение из-за опасений по поводу предлежания плаценты.

«Рановой ретрактор Алексиса (AWR), устройство, используемое для оттягивания краев раны во время операции, остался у нее в животе после кесарева сечения. В результате женщина страдала от хронической боли в животе, пока устройство случайно не было обнаружено при компьютерной томографии брюшной полости».

Очень большой AWR, «размером с обеденную тарелку» и предназначенный для втягивания разрезов диаметром до 17 см, не был обнаружен с помощью рентгена.

В конечном итоге его удалили из живота женщины в 2021 году, примерно через 18 месяцев после первоначальной процедуры и нескольких посещений терапевта. Однажды ее боль была настолько сильной, что она обратилась в отделение неотложной помощи городской больницы Окленда.

Во время операции в 2020 году в операционной находились хирург, старший регистратор, инструментальная медсестра, три медсестры, два анестезиолога, два техника-анестезиолога и акушерка.

В подсчет всех хирургических инструментов, использованных в процедуре, не был включен AWR, возможно, «из-за того, что ретрактор Алексиса не входит в рану полностью, поскольку половина ретрактора должна оставаться вне пациента, и поэтому он не будет рискуют быть удержанными», — сообщила комиссии медсестра.

В отчете отмечается, что этот случай «очень похож» на другой случай в том же органе здравоохранения, и рекомендуется, чтобы политика подсчета хирургических операций в больницах была более четкой.

Комиссар признала, что персонал театра, участвовавший в операции, был искренне обеспокоен и извинялся, узнав о пережитом женщине, но резко отреагировал на заявления Те Вату Ора.

«Те Вату Ора указал на отсутствие экспертных данных, подтверждающих вывод о том, что [the code] были взломаны и ссылались на известный уровень ошибок», — написал Макдауэлл.

«Однако мне не составляет труда прийти к выводу, что удержание хирургического инструмента в организме человека значительно ниже ожидаемого стандарта медицинской помощи – и я не считаю необходимым иметь конкретную консультацию эксперта, которая помогла бы мне прийти к такому выводу».

В своем заявлении доктор Майк Шепард, директор по операциям группы Te Whatu Ora в Te Toka Tumai Auckland, извинился за ошибку.

«От имени нашей службы женского здоровья в Те Тока Тумай Окленд и Те Вату Ора я хотела бы выразить сожаление по поводу того, что случилось с пациенткой, и признать, какое влияние это окажет на нее и ее ванау.

«По этическим соображениям и соображениям конфиденциальности мы не можем комментировать детали индивидуального ухода за пациентами. Однако мы пересмотрели уход за пациентом, и это привело к улучшению наших систем и процессов, что снизит вероятность повторения подобных инцидентов. Мы признаем рекомендации, содержащиеся в отчете комиссара, которые мы либо выполнили, либо работаем над их выполнением».