Зафиксирован редкий случай развития тяжелого рабдомиолиза и острого повреждения почек у 22-летнего пациента на фоне хронического злоупотребления закисью азота. Осложнение потребовало проведения гемодиализа и лечения в отделении интенсивной терапии.
Клинический случай тяжелого рабдомиолиза после употребления закиси азота
Медицинская литература традиционно связывает употребление закиси азота с дефицитом витамина B12 и последующей миелоневропатией. Однако тяжелое разрушение скелетных мышц в подобных обстоятельствах фиксируется крайне редко и изучено недостаточно. Специалисты описывают случай пациента, который поступил в стационар с выраженным отеком мускулатуры и критическим повышением уровня креатинкиназы.
При поступлении показатель креатинкиназы у молодого человека превышал 45,000 U/L. Первичный анализ крови также выявил умеренное повышение азота мочевины крови и креатинина — паттерн, который нередко наблюдается на ранних стадиях почечного повреждения, ассоциированного с распадом мышечной ткани. Общий анализ мочи продемонстрировал темный оттенок жидкости с пигментированными зернистыми цилиндрами при полном отсутствии эритроцитов, что подтвердило развитие острого тубулярного некроза из-за миоглобинурии.
Рабдомиолиз представляет собой клинический синдром, который характеризуется распадом волокон скелетной мускулатуры и последующим высвобождением внутриклеточных компонентов в кровеносное русло. В этот процесс вовлекаются такие внутриклеточные элементы, как миоглобин, креатинкиназа, электролиты и саркоплазматические белки, способные провоцировать системные сбои в организме. Центральное место в этом каскаде занимает миоглобин — содержащий гем белок, который при избыточных концентрациях выпадает в осадок в почечных канальцах, индуцирует оксидативный стресс и стимулирует вазоконстрикцию.
Гем также способен связывать закись азота, что приводит к истощению ее концентрации и активирует выработку таких вазоконстрикторов, как эндотелин-1, изопростаны и тромбоксаны. Дополнительно предполагается способность гема активировать тромбоциты. Риск развития острого повреждения почек оценивается в диапазоне от 10% до 50% при значениях креатинкиназы выше 1000 U/L.
Динамика ферментов и прогрессирование почечной недостаточности
После госпитализации показатели мышечного повреждения начали постепенно снижаться на фоне поддерживающей терапии, включавшей покой и инфузионную реанимацию. Серологический уровень креатинкиназы упал до 291 U/L непосредственно перед выпиской пациента из клиники. Тем не менее, несмотря на биохимическое улучшение состояния мышц, у пострадавшего развилось прогрессирующее повреждение почек.
| Показатель | При поступлении | Пиковые значения | Перед выпиской |
|---|---|---|---|
| Креатинкиназа (CK) | 45,000 U/L | 45,000 U/L | 291 U/L |
| Креатинин (Cr) | 1.83 mg/dL | 14.10 mg/dL | 1.89 mg/dL |
Показатели сывороточного креатинина выросли с 1.83 mg/dL при поступлении до пикового значения 14.10 mg/dL на 11-й день пребывания в стационаре. В этот момент для купирования тяжелой уремии потребовалось подключение заместительной почечной терапии. Врачи отмечают, что длительная иммобилизация в период интоксикации способна вызывать сдавление мышц и ишемическое повреждение, что выступает известным триггером рабдомиолиза.
Острое повреждение почек при таком синдроме проходит через несколько перекрывающихся фаз, включая начальную вазоконстриктивную стадию с гипоперфузией, этап повреждения эпителиоцитов канальцев и последующую восстановительную фазу. Перегрузка клеток кальцием, образование свободных радикалов и дисфункция митохондрий играют определяющую роль в гибели канальцевых структур. К числу ключевых предикторов развития тяжелого поражения почек относят дефицит объема циркулирующей жидкости и повышенные исходные значения креатинина сыворотки крови.
Восстановление функции почек и выводы для клинической практики
После проведения курса интенсивной терапии, гемодиализа и прекращения использования закиси азота функция почек у пациента продемонстрировала частичное восстановление. Необходимость в диализе отпала, катетер был удален, а уровень креатинина при выписке составил 1.89 mg/dL с дальнейшим снижением до 1.80 mg/dL на недельном амбулаторном осмотре.
Авторы клинического отчета отметили в Cureus: «Клиницистам следует учитывать возможность злоупотребления N₂O у молодых пациентов с необъяснимым повреждением мышц или снижением функции почек, а также интегрировать скрининг на злоупотребление ингаляционными средствами в стандартные обследования».
Продолжение темы
