Боль в животе настолько сильная, что миссис Алвес, женщина лет 40, неловко вертится на носилках скорой помощи. «Мне нужен ответ», — говорит она. Я обещаю ей, что обезболивающее уже в пути. Чего я не могу ей обещать, несмотря на бесчисленные тесты и заключения специалистов, которые уже записаны, так это окончательного ответа. Диагноз, основная причина ее симптомов, оказывается неуловимым. Но ее страдания реальны. А когда есть горе, есть история.
Быть врачом неотложной помощи в течение почти 30 лет означает снова и снова смиряться перед тайнами тела и людей, населяющих его. Миссис Алвес — одна из бесконечного числа пациентов, которых я видел и которые остро нуждались не только в диагностике или каком-то лечении, но и в том, чтобы быть услышанными, чтобы ухо обратило свое клиническое внимание на их историю.
Истории не просто слушают, их создают, и рассказчики, и слушатели являются частью этого процесса. И все же дискуссии об общении между врачом и пациентом игнорируют эту фундаментальную истину.
Медицинские стрессы доказательная практика, принятие клинических решений на основе хорошо спланированных исследований. Однако он меньше интересуется наукой, что усложняет эту парадигму. Знание связано с верой, и чем больше наша уверенность в своих убеждениях, тем скорее мы будем считать это знанием. Наш уверенность в наших убеждениях, говорят эксперты, зависит не столько от качества доказательств, сколько от согласованности история построены в нашем сознании.
Лучшие решения, основанные на фактических данных, бесполезны, если не опасны, если мы сначала не получим правильную историю пациента.
В обучении медицинских работников история пациента, как правило, является сокращением для истории болезни – текущие и прошлые симптомы, медицинские и хирургические проблемы и социальная история. Но история болезни — это не то же самое, что история пациента. Подробное описание симптомов может все же упустить глубокие проблемы и невысказанные потребности, преследующие конкретного человека в конкретный момент его жизни.
Меня учили, что моя работа как врача заключается в найти историю пациента — эту твердую, завершенную сущность — и воссоздать ее, внимательно слушая, обращая внимание и присутствуя. Важные практики, но они игнорируют главную проблему работы с историями — они больше похожи не на полированные драгоценности, а на первые наброски.
Истории пациентов, как и все истории, создаются из фрагментов информации. Решить, какие детали включить, а какие опустить, непросто для писателей, благословленных тишиной и временем на исправление. Представьте себе пациента скорой помощи в этот напряженный момент, окруженного громкими звуками и незнакомцами, который должен описать переживания, которые могут быть сложными, пугающими и смущающими, и не зная, какие детали имеют отношение к его проблеме, а какие нет.
Когда мы слушаем в этот и другие моменты, врачи не просто получают информацию. Мы постоянно сортируем, расставляем приоритеты и интерпретируем фрагменты, чтобы создать упорядоченное и связное повествование. Мы принимаем микрорешения о том, какие детали могут иметь отношение к проблеме, и сбрасываем со счетов другие. И нашему мозгу, создающему истории, не нужно многого, чтобы создать правдоподобную реальность.
Меня учили, что моя работа как врача заключается в найти историю пациента — эту твердую, завершенную сущность — и воссоздать ее, внимательно слушая, обращая внимание и присутствуя. Важные практики, но они игнорируют главную проблему работы с историями — они больше похожи не на полированные драгоценности, а на первые наброски.
Эта тенденция продемонстрирована в известном исследовании социальной психологии 1944 года. Исследователи Фриц Хайдер и Марианна Зиммель показывали испытуемым простой анимационный фильм, в котором большой треугольник, маленький треугольник и круг двигались внутрь и наружу из открывающегося и закрывающегося прямоугольника. Затем они попросили испытуемых описать, что произошло. Респонденты брали эти неодушевленные формы и описывали драму, издевательства, ревность и романтику. Только один человек рассказал, что видели его глаза — геометрические объекты, движущиеся по экрану.
Когда я показывала этот фильм своим ученикам, они создавали уверенные, конкретные и даже страстные нарративы: история лесбийской любви с осуждающим отцом, напуганной матерью и ребенком, убегающим от обидчика, динамикой детской площадки.
Они беспокойно засмеялись, как будто поймав свои озорные умы на месте преступления. Они также узнали, как субъективность, предположения и их собственные личные истории способствуют построению очевидного объективного опыта. Я проиллюстрировал это своими собственными ошибками в повествовании, такими как та, которую я допустил, рассказывая о человеке, отказывающемся сотрудничать, с сильными болями в спине и историей расстройства, связанного с употреблением опиоидов. Я подозревал поведение, связанное с поиском наркотиков. Я посчитал свои слова уважительными и непредвзятыми, но мы начали стучать лбами. Затем он рассказал мне о том, как он выздоравливал и отчаянно нуждался в других видах лечения, чтобы контролировать свою боль. Наконец-то он вернулся к работе и не хотел терять эту работу. Он продолжал объяснять, как он мог сказать по тону, который использовали мои коллеги и я, что мы вошли в комнату с историей, зафиксированной в наших головах. И, к моему стыду, он был прав.
За все внимание, уделяемое медицинский вред в больницах или в случаях, когда пациенты чувствовали, что их потребности не были услышаны клиницистами, врачи редко рассматривают эти ситуации как ошибки в повествовании.
Повествование определяется различными способами, включая отчет о связанных событиях и хронология со смыслом. Более широкое толкование основано на самом слове, которое происходит от латинского рассказыватьчто означает «рассказывать» или «знать», и побуждает нас также рассмотреть способность нарратива производство знаний. Иногда то, что пациент хочет, чтобы мы услышали, остается невысказанным. Но врачи плохо улавливают эти сигналы.
Возьмите пожилого пациента, который поступил в отделение неотложной помощи после падения. Врач спрашивает об обстоятельствах, в том числе о том, почему он упал, о его истории падений и возможных травмах. Она узнает, что он не ест и не пьет. Он не передвигается, как раньше. Он живет один. На этом она могла бы остановиться и перейти к физическому осмотру. Или она могла бы заставить его говорить.
Исследования показывают, что пациенты могут сигнализировать о своих негативных эмоциях или своих реальных проблемах. косвенно. В данном случае семья мужчины живет за пределами штата, его жена недавно умерла, он скорбит и не покидает квартиру, хранящую воспоминания на всю жизнь. Он не ест, потому что подниматься и спускаться по двум лестничным пролетам уже не так легко, как раньше. Этот гордый человек в кепке военно-морского флота не станет раскрывать эти подробности, но его уязвимость раскрывается, как только его спрашивают.
Пациенты хотят, чтобы их врачи задавали вопросы. К сожалению, поставщики медицинских услуг часто реагируют, сосредотачиваясь на логистических или биомедицинских проблемах. От пренебрежение эмоциональное общение, мы упускаем возможности выразить сочувствие.
Такое поведение часто связывают с нехваткой времени, но исследовательская работа показывает, что, когда мы слышим часто тихие или даже немые крики пациентов о помощи по поводу психологических или социальных проблем, мы часто экономим время.
Когда мы работаем с историями и распознаем различные способы их создания и передачи, мы начинаем ценить не только их силу, но и их хрупкость. Чтобы пациенты могли рассказать свои истории, они должны сначала преодолеть уязвимость, возникающую в результате признания страхов и неуверенности, новых слабостей и ограничений. И как врачи, достигающие точек разветвления в разговоре, мы должны быть чувствительны к наличию других направлений, в которых может развиваться повествование, а также к тому, как и почему мы можем быть мотивированы направить его по определенному пути. Является ли этот путь более безопасным или четко обозначенным, ведущим к определенному пункту назначения?
Мы должны быть готовы подвергнуть сомнению наш процесс построения истории так же строго, как и наши методы исследования. Какие истории мы слушаем, какие предположения или убеждения мы привносим в историю и как эти оценочные суждения влияют на истории, которые мы слышим?
Когда я слушаю, как миссис Алвес требует ответа, мой первый порыв — заказать дополнительные анализы и диагностическую визуализацию. Вместо этого я сажусь и прошу ее описать не только свою боль, но и то, что она испытала от боли, и то, что настолько огорчило ее, что она пришла в отделение неотложной помощи. Она рассказывает мне о специалистах, которые не перезвонят ей и не откажутся от ее симптомов, когда анализы придут в норму. До ее врача трудно добраться. Кроме того, он думает, что это все в ее голове. Чего она хочет от них, того же она хочет и от меня: кого-то, кто готов выслушать несколько минут, кому будет любопытно узнать о боли, но, что более важно, понять, как она разрушила ее жизнь. Качественный и сострадательный уход за пациентом возможен только тогда, когда врач и пациент работают из одной истории.
