Как ваша внутрисетевая медицинская страховка может исчезнуть прежде, чем вы об этом заметите

Элизабет Розенталь

35-летняя Сара Фельдман получила первые зловещие письма от Mount Sinai Medical в ноябре прошлого года. Больничная система Нью-Йорка предупредила, что у нее возникли проблемы с заключением соглашения о ценах с UnitedHealthcare, в которую входит Oxford Health Plans, страховая компания Фельдмана.

«Мы добросовестно работаем с Оксфордом, чтобы достичь нового справедливого соглашения», — говорится в письме, и обнадеживающе продолжает: «Ваши врачи останутся в сети, и вы должны посещать встречи со своими поставщиками услуг».

В течение следующих нескольких месяцев поступило множество сообщений о споре как от больницы, так и от страховой компании. «Это было так: «Тебе следует волноваться, тебе не о чем беспокоиться», — сказал мне Фельдман.

В конце февраля второй ботинок наконец упал. По состоянию на 1 марта гора Синай больше не будет в сети страховой компании Фельдмана.

«Мне вдруг придется сменить всех врачей — вот это для вас стресс», — сказал Фельдман. Среди них был не только любимый врач первичной медико-санитарной помощи, но также гинеколог, ортопед и физиотерапевт.

Один из наиболее несправедливых аспектов медицинского страхования в системе, которая часто кажется созданной для разочарования, заключается в следующем: пациенты могут сменить страховку только в конце года регистрации или во время «квалификационных жизненных событий», таких как развод или смена работы. Но контракты страховщиков с врачами, больницами и фармацевтическими компаниями (или их арбитрами, так называемыми менеджерами по льготам в аптеках) могут резко измениться в любой момент.

Это особенно неприятно для пациентов, поскольку независимо от того, получают ли они страховку через работодателя или покупают ее на рынке, они обычно выбирают полис, основываясь на том, покрывает ли он желаемых врачей и больницу или необходимое им дорогое лекарство. Оказывается, это конкретное покрытие может исчезнуть в любой момент в течение срока действия полиса.

Потребители подвергаются рискусогласно недавнему отчету Фонда Роберта Вуда Джонсона, в условиях растущей война за ценообразование между большими, консолидированными больничными системами и все более крупными страховщиками на беспощадном рынке. Число таких споров по контрактам быстро растет: на веб-сайте Becker’s Hospital Review упоминается 21 конфликт между страховщиками и поставщиками услуг в третьем квартале 2023 года, что на 91% больше, чем за тот же период годом ранее.

Например, в сентябре прошлого года врачи Baptist Health в Кентукки резко разорвать связи с пациентами, участвующими в планах Humana Medicare Advantage, и врачами Vanderbilt Health в Теннесси. разорвал контракт с рядом планов Humana в апреле — в обоих случаях пациенты вынуждены искать новых врачей в сети, связанных с другими больничными системами. И эксперты прогнозировать большее количество расторжений контрактов на беспощадном рынке. (Это включает в себя больше увольнений 1 января каждый год — но, по крайней мере, в этом случае пациенты, брошенные на произвол судьбы, имеют возможность покупать новый план, который покрывает их врачей и лекарства.)

«Правильный человеческий ответ заключается в том, что это ужасно», — сказала Эллисон Хоффман, профессор права Университета Пенсильвании, даже если на данный момент такая практика «вероятно, законна». Хоффман сказала, что она нашла на странице 32 своего собственного 60-страничного страхового полиса пункт, предполагающий, что договоры страхования поставщиков услуг могут измениться в любое время.

По словам Хоффмана, государственные и федеральные регулирующие органы имеют полномочия регулировать сети страховщиков и могут положить конец этой практике. Но до сих пор «не существовало федерального регулирования непрерывности страхового покрытия», особенно того, как его определять. Она подозревает, что очевидный всплеск споров по контрактам между страховщиками и поставщиками услуг связан с правилами прозрачности цен на услуги больниц, которые вступили в силу в 2021 году и позволили больницам сравнивать ставки возмещения друг с другом.

Действительно, компания Mount Sinai заявила, что требует более высокой компенсации от UnitedHealthcare, поскольку обнаружила, что ей платят «существенно меньше», чем «аналогичным учреждениям».

Многие страховщики заявляют, что будут продолжать платить в течение периода после окончания контракта — часто от 60 до 90 дней — или для завершения «эпизода ухода», в частности, во время беременности. Но, скажем, в случае рака, будет ли это означать один курс химиотерапии или полный курс лечения, который может длиться многие годы? Является ли это непрерывностью покрытия, если пациенту приходится сменить врача-онколога на ходу или если пациенту приходится покинуть эффективного терапевта?

Эрин Мозес, работающая в небольшой некоммерческой организации, нашла нового терапевта, который ей понравился, после того как они с мужем переехали на центральное побережье Калифорнии в феврале прошлого года. В сентябре она получила счет от терапевтической группы, в котором говорилось, что компания расторгла контракт с Anthem, поскольку страховая компания задержала выплату возмещения, в результате чего ей остался счет на сумму 814 долларов.

«Не то чтобы мы не могли заплатить, но мы с мужем пытаемся накопить на дом, и это большая сумма сдачи», — сказала она.

Пациентов часто застают врасплох и оставляют с сумкой в ​​руках. Когда в сентябре 2020 года Лора Элли упала с лестницы и ей потребовалась операция по восстановлению сломанного таза, больница была в сети, как и хирург-травматолог.

В своем обращении к «Билль месяца(источник других примеров в этой статье), совместного проекта KFF Health News и -, Элли написал: «Чего я не мог знать», так это того, что группа, предоставившая анестезию, «была в споре со страховкой нашей фирмы». провайдера, а после 30 июля 2020 года они больше не были в сети».

По ее словам, она чувствовала себя «пешкой». «Пока я восстанавливаюсь после травмы, я застрял в центре спора между огромной страховой компанией и большой группой врачей».

Они с мужем владеют небольшой архитектурной фирмой и в итоге заплатили «почти 10 000 долларов» за услуги анестезии вне сети. (Такой тип счетов пациенту за пределами сети теперь будет запрещен Законом о «без сюрпризов», который вступил в силу в 2022 году.)

Ничто из этого не будет новостью для Фельдмана, пациента Маунт-Синай, который был невиновным свидетелем в споре больничной системы с Oxford Health Plans. Родители Фельдмана недавно позвонили ей и сообщили, что получили письмо от своей страховой компании Anthem о том, что 1 мая она может расторгнуть контракт с Нью-Йоркской пресвитерианской больницей, где мачеха Фельдмана лечится от рака груди.

Для здоровья и здравомыслия пациентов вредно то, что предполагаемые обещания медицинской помощи в их страховых планах могут внезапно исчезнуть в середине года. И регулирующие органы могут что-то с этим сделать: обязать поставщиков услуг и страховщиков сохранять свои контракты друг с другом на весь срок действия полиса пациентов, чтобы ни один пациент не остался в беде.

Новости здоровья КФФ — это национальная служба новостей, которая выпускает углубленные журналистские материалы по вопросам здравоохранения и является одной из основных операционных программ KFF — независимого источника исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики. Узнать больше о КФФ.

ИСПОЛЬЗУЙТЕ НАШЕ СОДЕРЖИМОЕ

Эту историю можно переиздавать бесплатно (подробности).