Как дома престарелых не смогли защитить жителей от Covid

Первая ужасающая волна Covid-19 унесла жизни 60 000 жителей домов престарелых и других учреждений длительного ухода за пять месяцев. По мере того, как пандемия продолжалась, медицинские рекомендации призывали к оперативному назначению недавно одобренных противовирусных препаратов инфицированным пациентам с высоким риском тяжелого заболевания, госпитализации или смерти.

Почему же в период с мая 2021 года по декабрь 2022 года противовирусное лечение получали менее одного из пяти проживающих в домах престарелых с COVID-19?

Едва ли это единственный способ, которым национальные дома престарелых оказались не в состоянии обеспечить безопасность пациентов. Серия исследований, в которых оцениваются их попытки защитить уязвимых пациентов и работников от Covid, а также интервью с экспертами внутри и за пределами отрасли, представляют собой очень неоднозначный отчет о пандемии.

Брайан МакГарри, экономист в области здравоохранения из Университета Рочестера, и Дэвид Грабовски, исследователь политики в области здравоохранения в Гарвардской медицинской школе, поставили системе здравоохранения общую оценку D за эффективность домов престарелых в условиях пандемии.

«Я все ждал прибытия кавалерии, и ее действительно нет, даже сегодня», — сказал доктор Грабовски. «Никогда во время пандемии мы не отдавали приоритет домам престарелых». Больше, чем 167 000 жителей погиблиMedicare сообщила в этом месяце вместе с по крайней мере 3100 сотрудниками.

Именно доктор МакГарри, доктор Грабовски и их соавторы открыли отказ от доставки противовирусных препаратов. Раньше под противовирусными препаратами подразумевались моноклональные антитела, сложное лечение. Лекарств не хватало, и их вводили внутривенно; пациентам может потребоваться покинуть учреждение, чтобы получить их.

Но в декабре 2021 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выдало разрешение на экстренную помощь Паксловиду, таблетке, которую принимают в течение пяти дней. Это резко улучшает прогноз для подходящих пациентов в возрасте 65 лет и старше, больных и ослабленных.

Практически каждый обитатель дома престарелых соответствует этому описанию. Это «самая высокая из групп высокого риска», — сказал доктор МакГарри. Возраст и хронические заболевания делают жителей уязвимыми, «и они живут в среде, идеально подходящей для распространения вирусов, передающихся воздушно-капельным путем», добавил он, с общими комнатами, общими помещениями и персоналом, перемещающимся от одного пациента к другому.

Как говорится, дом престарелых был подобен круизному лайнеру, который никогда не причаливал.

Но исследование, недавно опубликованное в JAMA, показало, что только четверть инфицированных жителей получали противовирусные препараты даже в течение последних шести недель исследования, когда Паксловид был широко доступен и бесплатен.

Около 40 процентов из примерно 15 000 домов престарелых в стране сообщили, что вообще не используют противовирусные препараты.

«По сути, они лишают людей лечения», — сказал доктор Карл Стейнберг, медицинский директор трех домов престарелых в Южной Калифорнии и бывший президент AMDA, медицинской ассоциации, представляющей поставщиков долгосрочного ухода. «Это удивительно и тревожно».

Одним из ярких моментов, согласились несколько лидеров отрасли, стало скоординированное на федеральном уровне развертывание вакцины против Covid, в результате которой в конце 2020 и начале 2021 года поставщики были отправлены в учреждения для вакцинации жителей и персонала.

«Замечательное достижение, сотрудничество между наукой и правительством», — сказал д-р Ноа Марко, главный медицинский директор организации «Еврейское здравоохранение Лос-Анджелеса», которая обслуживает около 500 жителей в трех учреждениях квалифицированного ухода.

К началу 2022 года, по данным Medicare, 87 процентов жителей и 83 процента сотрудников были вакцинированы., хотя для достижения этой численности персонала потребовался федеральный мандат. Исследования показали, что высокие показатели вакцинации персонала предотвращают инфицирование и смертность.

Но «мы полностью отказались от бустеров», — сказал доктор МакГарри. «Мы просто оставили это на усмотрение каждого дома престарелых». Medicare сообщила в этом месяце, что около 62 процентов пациентов в каждом учреждении и только 26 процентов персонала в курсе прививок от Covidвключая рекомендуемые бустеры.

«Это разочаровывает, — сказал доктор Стейнберг. Но рабочие менее склонны воспринимать Covid как смертельную угрозу, хотя госпитализация и смертность в последнее время стали снова восхождение, «люди говорят «нет», и мы не можем их заставить», — сказал он.

Другие основания для плохих оценок: ранние федеральные усилия отдавали приоритет больницам, а не домам престарелых. не хватает критически важных средств защиты. Даже после того, как федеральное правительство начало рассылать в большинство домов престарелых наборы для тестирования по месту оказания медицинской помощи, чтобы им не приходилось отправлять тесты в лаборатории, получение результатов занимало слишком много времени.

«Если мы сможем найти и обнаружить людей, являющихся переносчиками Covid, мы не дадим им попасть в здание и предотвратим передачу», — пояснил доктор МакГарри. В основном это касалось сотрудников, поскольку карантин, введенный Medicare, не допускает посетителей.

Дома престарелых, по-видимому, не особо использовали наборы для тестирования. К осени 2020 г. рекомендуемый оборот был менее чем у пятой части менее 24 часов. «Это сводит на нет ценность проведения теста в первую очередь», — сказал доктор МакГарри.

Что касается этих блокировок, которые запретили большинству членов семьи до ноября 2021 года, все согласны с тем, что, какой бы разумной ни казалась политика изначально, она продолжалась слишком долго.

«Оглядываясь назад, это вызвало много вреда— сказал доктор Стейнберг. «Мы видели так много отставаний в развитии, людей, теряющих вес, делирий, быстрое начало слабоумия. И в любом случае Covid обычно приносили сотрудники. Большой урок заключается в том, что семейные визиты необходимы», при условии, что эти посетители проходят тестирование перед входом и используют защитное снаряжение.

Доктор Дэвид Гиффорд, врач-гериатр и главный врач Американской ассоциации здравоохранения, которая представляет поставщиков услуг долгосрочного ухода, указал на множество неприятных проблем, которые мешали домам престарелых работать лучше во время пандемии.

Наборы для оказания медицинской помощи, которым требовалось 15 минут для чтения каждого теста и, следовательно, не могли проверять работников, прибывающих на смену. Информация о назначении подчеркивает такой длинный список возможных лекарственных взаимодействий с Паксловидом, что некоторые врачи боялись его использовать. И та же подозрительность и сопротивление бустерам и противовирусным препаратам, которые сейчас затрагивают страну в целом.

«Дома престарелых сделали все, что могли, с тем, что у них было», — сказал он. «Система здравоохранения в целом как бы игнорировала их».

Кадровое обеспечение, и без того неадекватное во многих учреждениях до Covid, получило удар, от которого оно еще не оправилось. «Это наша проблема № 1, — сказал доктор Гиффорд. Его ассоциация сообщила, что дома престарелых потеряли почти 245 000 сотрудников во время пандемии и восстановили около 55 000 человек.

«Люди, работающие в домах престарелых, безусловно, получают пятерку за старание» за упорство в своей опасной работе, — сказал доктор Стейнберг. Но так много уехало, что теперь дома престарелых часто ограничивают прием новых пациентов.

Некоторые давно предложенные изменения могут помочь защитить жителей и персонал от будущих пандемий.

Учреждения могут улучшить свои системы вентиляции. Они могли отказаться от «полуотдельных» комнат в пользу частных. Разделение зданий на более мелкие единицы с постоянно назначенным персоналом — подход, впервые предложенный Проект зеленого дома — укрепит отношения и уменьшит подверженность жителей заражению от приходящих и уезжающих рабочих.

Однако все эти изменения потребуют дополнительных инвестиций, в основном со стороны Medicaid, которая покрывает большую часть ухода в домах престарелых. А с большими деньгами будет усилен федеральный надзор, что редко приветствуется в отрасли.

«Инвестиции в нашу отрасль абсолютно необходимы, чтобы мы могли оказывать медицинскую помощь высочайшего качества», — сказал доктор Марко. «Но где же воля правительства и общества сделать это? Я лично не вижу особого вдохновения прямо сейчас».