Кардиологи недовольны отчетом о чрезмерном использовании коронарных стентов

Недавний отчет некоммерческой группы по надзору за клиническими исследованиями вызвал критику со стороны кардиологов, отчасти потому, что организация утверждает, что каждый пятый стент, установленный у получателей Medicare, имеет стабильное состояние. ишемическая болезнь сердца (CAD) в течение 3-летнего периода считались «чрезмерным использованием».

Отчет Института Лауна изучили чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) — в первую очередь установку стентов — используя данные о требованиях Medicare с 2019 по 2021 год; первые два года включали Medicare Advantage, но на 2021 год эти данные не были доступны.

Установка стента определялась как «чрезмерное использование», если оно проводилось у пациента со стабильной ИБС, то есть, если у пациента был диагноз ишемическая болезнь сердца минимум за 6 месяцев до процедуры. Пациенты с нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда (ИМ) в течение предшествующих 2 недель были исключены, как и те, кто посещал отделение неотложной помощи в течение последних 2 недель.

Отчет является частью внимания Института Лауна к тому, что он называет малоценной медицинской помощью.

«Любой, кого беспокоит здравоохранение в США — его качество, безопасность, доступность — должен интересоваться этими вопросами», — сказал президент Лоуна Викас Сайни, доктор медицинских наук. theheart.org | Медскейп Кардиология.

В отчете делается вывод, что в период с 2019 по 2021 год в больницах было произведено более 229 000 ненужных установок стентов (20% от общего числа установленных) и что Medicare потратила на это чрезмерное использование целых 2,4 миллиарда долларов. Сайни сказал, что чрезмерное использование можно приравнять к «неуместному».

Среди больниц, в которых было больше всего операций по установке стентов, институт дополнительно выделил больницы с самым высоким и самым низким уровнем чрезмерного использования.

Четвертым номером в списке наиболее часто злоупотребляющих был Медицинский центр UW-Монтлейкбольница в Сиэтле, которая является частью кампуса на 810 коек. Лоун сообщил, что 713 из 1544 установок Монтлейка, или 46,18%, могут быть расценены как чрезмерное использование.

Джеймс М. Маккейб, доктор медицинских наук, заведующий отделением интервенционной кардиологии из Медицинского института сердца Университета Вашингтона, сказал, что, хотя вопрос о целесообразности использования стентов является обоснованным и достойным, «я очень обижаюсь на чрезмерное использование ярлыка».

«Чрезмерное использование термина — это означающее, и этим означающим легко манипулировать», — сказал Маккейб. Медскейп.

Кардиолог признал, что в Университете Вашингтона пропорционально больше пациентов, получающих стенты в связи со стабильной стенокардией, чем, возможно, в других учреждениях. Однако он отметил, что в Университете Вашингтона, как правило, не так уж много «старых добрых пациентов с ИМ без подъема сегмента ST». Вместо этого он получает множество местных и национальных направлений по поводу сложной ишемической болезни, сказал он. «Думаю, именно поэтому мы и оказались в этом списке», — сказал Маккейб.

Но он сказал, что целесообразность использования стентов не остается без внимания. Система UW придерживается Критерии целесообразности применения чрескожной коронарной ангиопластики, 2017 г. выдан Американским колледжем кардиологов (ACC), Американской ассоциацией торакальной хирургии, Американской кардиологической ассоциацией, Американским обществом ЭхокардиографияАмериканское общество ядерной кардиологии, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств (SCAI), Общество сердечно-сосудистой компьютерной томографии и Общество торакальных хирургов.

Вашингтон также является штатом с сертификатом нуждаемости, что означает, что Университет штата Вашингтон должен публично отчитываться о различных мерах, а система принадлежит таким реестрам, как Национальный реестр сердечно-сосудистых устройств (NCDR), сказал Маккейб. «На самом деле мы чувствуем, что проделываем фантастическую работу по отслеживанию этого», — сказал он.

Сомнение в определении чрезмерного употребления

Джордж Д. Дангас, доктор медицинских наук, президент SCAI, сказал, что критерии Лауна для чрезмерного использования игнорируют соответствующие критерии использования и другие рекомендации, опубликованные профессиональными обществами.

«Их выдуманное новое определение чрезмерного употребления принадлежит им», — говорит Дангас. профессор медицины и хирургии Медицинской школы Икан на горе Синай в Нью-Йоркесказал theheart.org | Медскейп Кардиология. Определение чрезмерного использования «не имеет юридической силы и универсального применения никем, кроме самих себя», сказал он.

Лаун «использовал чрезвычайно либеральное определение чрезмерного использования», — сказал Уэйн Бэтчелор, доктор медицинских наук, председатель Интервенционного совета при ACC, отметив, что чрезмерное использование распространяется на любой стент, установленный в нечрезвычайных ситуациях.

«Мы не просто проводим процедуры, пытаясь спасти жизни в очень острых ситуациях», — сказал он. «Мы также проводим процедуры, направленные на улучшение симптомов и качества жизни», — сказал Бэтчелор. директор отделения интервенционной кардиологии в Институте сердца и сосудов Инова Шар в Фэрфаксе, штат Вирджиния.

Бэтчелор сказал, что делать выводы в этом отчете только на основе данных о претензиях в этом отчете неправильно, поскольку «он лишен всей клинической информации, которую врач и пациент хотели бы обсудить, чтобы принять решение о том, принесет ли стент значительную пользу пациенту». пациент.”

Это будет включать количество лекарств, которые пациент уже принимал, тяжесть симптомов стенокардии и то, влияют ли симптомы на качество жизни. «Никакая информация не была собрана для данного анализа», — сказал Бэтчелор, добавив, что, если отчет Лоуна будет представлен на экспертную оценку, «возникнет много опасений по поводу методологии».

Сайни возражает, что алгоритм, использованный Лоуном для своих расчетов, был опубликован, и что его методология для отчета частично основана на расследование 2014 года в ДЖАМА глядя на недорогую медицинскую помощь в Medicare и документ 2021 года о чрезмерном использовании медицинских тестов в Сеть JAMA открыта. Институт далее объясняет свои методы в Белой книге 2023 года.

Он также сказал, что «во многих случаях стенокардия отсутствовала вообще», то есть они не были закодированы как стенокардия, что он назвал «шокирующим».

Сайни сказал, что многие исследования за последние 15 лет, в том числе COURAGE, BARI 2D, ISCHEMIA, ORBITA и ORBITA-2, продемонстрировали, что ЧКВ эквивалентно или уступает медикаментозному лечению в сочетании с модификациями диеты и образа жизни, которые не представляют потенциала за вред от инвазивного вмешательства.

Маккейб из UW, однако, сказал, что Результаты ОРБИТА-2 противоречат отчету Лоуна.

Судебный процесс, только что представили на научных сессиях Американской кардиологической ассоциации в ноябре было показано, что ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС снижает частоту приступов стенокардии, увеличивает переносимость физической нагрузки и улучшает качество жизни, но почти у двух третей из тех, кому был установлен стент, все еще наблюдались симптомы стенокардии.

Суть, по словам Бэтчелора, заключается в том, что определение Лауна «чрезвычайно упрощено и сильно переоценивает степень неуместности».

«Это просто не соответствует действительности и не учитывает многочисленные факторы, влияющие на принятие решения об имплантации стентов, которые должны учитывать пациенты и врачи», — сказал он.

Неверная гипотеза «засоренной трубы»?

Использование стентов отчасти обусловлено врачами и пациентами, которые верят в то, что стенты могут «прочистить трубу» и восстановить кровоток, сказал Сайни, назвав эту гипотезу ошибочной.

Дэвид Л. Браун, доктор медицинских наук, клинический профессор медицины из Медицинской школы Кека при Университете Южной Калифорнии согласились, назвав это моделью хронической стабильной обструктивной болезни XIX или XX века.

«К сожалению, анатомия человека гораздо сложнее, и наука действительно не поддерживает эту модель», — сказал Браун во время брифинга с журналистами, когда был опубликован отчет Лауна.

Но Бэтчелор сказал, что это «не очень хорошая аналогия», добавив, что стентирование не снижает риск ИМ в будущем. По словам Бэтчелора, даже врачи иногда «ошибаются», объясняя преимущества при стабильном заболевании.

При стабильном заболевании «есть только две причины имплантировать стент — облегчить симптомы и улучшить качество жизни», — сказал он.

Браун, однако, сказал, что, по его мнению, чрезмерное использование стентов было вызвано «финансовым конфликтом интересов и предвзятыми предубеждениями».

Оценка целесообразности

Кардиологи, с которыми беседовали theheart.org | Медскейп Кардиология отметили, что соответствие PCI, включая оценку данных NCDR, постоянно оценивается на их предприятиях в рамках цикла обратной связи по улучшению качества.

Несмотря на это, «нам нужно четко понимать, что в этой сфере существуют проблемы», — сказал Маккейб.

Хотя чрезмерное использование существует, «в отчете Лауна оно сильно преувеличено», — сказал Бэтчелор.

«Тот факт, что проблема все еще существует, означает, что нам следует заняться этим вопросом и обсудить его», – сказал он.

Отчет повысил осведомленность и может стимулировать дискуссию, но «то, как доклад Лауна рассмотрел эту проблему, к сожалению, недостаточно для того, чтобы сделать действительно полезные выводы», добавил он.

«Это прекрасная возможность действительно обратить наше внимание на существующие, гораздо более сложные и, на мой взгляд, точные методы оценки целесообразности», — заключает Бэтчелор.

Бэтчелор сообщает, что он работал консультантом в компаниях Abbott, Boston Scientific и Medtronic. Маккейб сообщает, что он консультировал и занимался разработкой новых продуктов для Boston Scientific, Medtronic и Shock Wave, все для лечения пороков сердца..