Комбинированное применение антикоагулянтов и антиагрегантов на исход после инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и системным атеросклерозом

Пациенты

Это было ретроспективное исследование с использованием данных обсервационного когортного исследования на базе больницы (Clinicaltrials.gov NCT03510312), посвященного долгосрочному прогнозу пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА), поступивших в Центр лечения инсульта Северанс, расположенный в Сеуле. , Республика Корея. В эту группу вошли пациенты с острым инфарктом головного мозга или ТИА в течение 7 дней от начала заболевания, госпитализированные в период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2020 г. Всем пациентам проводилась КТ головного мозга и/или магнитно-резонансная томография наряду с ангиографией, в том числе резонансная ангиография или цифровая субтракционная ангиография. Во время госпитализации все пациенты были тщательно и тщательно обследованы для определения их демографических данных, истории болезни, клинических проявлений, сосудистых факторов риска и сопутствующих заболеваний. Пациентам также проводились стандартные анализы крови, электрокардиография в 12 отведениях и холтеровское мониторирование. Почти все пациенты были госпитализированы в инсультное отделение и находились под постоянным наблюдением с помощью электрокардиографии во время пребывания (в среднем 5 дней; IQR 4–6 дней). Эхокардиография, включая чреспищеводную эхокардиографию, являлась рутинным обследованием, за исключением случаев, когда ее невозможно было выполнить из-за состояния пациента или отсутствия информированного согласия. Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Медицинского колледжа Университета Йонсей (номер утверждения: 4-2022-1098) с отказом от информированного согласия из-за ретроспективного характера исследования. Все методы в нашем исследовании выполнялись в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

Клинические переменные

Для каждого пациента были собраны демографические данные, сосудистые факторы риска и сопутствующие заболевания, включая гипертонию, сахарный диабет, дислипидемию, КАОД, ПАОД и историю инсульта. Также оценивалось текущее курение (одна или несколько сигарет, выкуренных в течение последнего месяца) и статус употребления алкоголя. Тяжесть инсульта оценивалась с использованием шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Преморбидную инвалидность определяли как оценку 2–5 баллов по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) до индексного инсульта. Подтипы инсульта были классифицированы в соответствии с исследованием организации 10172 в классификации лечения острого инсульта.²⁵. Расчетную клубочковую фильтрацию рассчитывали с использованием метода CKD-EPI. Также были собраны данные о статиновых препаратах, назначенных при выписке. Высокоинтенсивная терапия статинами определялась как аторвастатин > 40 мг или розувастатин > 20 мг.²⁶.

Наша исследуемая популяция была стратифицирована в соответствии с антитромботической схемой, назначенной при выписке: только ОАК или комбинация ОАК и антитромбоцитарных препаратов. В состав ОАК входили АВК и ПОАК, включая дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан. Антиагреганты включали аспирин, клопидогрел, цилостазол, трифлузал, прасугрел, тиклопидин и аггренокс.

Системное атеросклеротическое поражение

У каждого пациента исследовали наличие атеросклеротического поражения артерий аорты, головного мозга, сердца и периферических артерий. Это включало одно или несколько из следующих атеросклеротических заболеваний: (1) церебральный атеросклероз со стенозом> 50% по данным североамериканского метода симптоматической каротидной эндартерэктомии.²⁷ для экстракраниальной артерии или метод варфарина против аспирина при симптоматическом внутричерепном заболевании²⁸ для внутричерепной артерии; (2) атерома аорты > 4 мм в восходящей части аорты или дуге аорты при чреспищеводной эхокардиографии; (3) предыдущая история CAOD или PAOD; и (4) установка коронарного или каротидного стента. Чтобы предотвратить ошибочную интерпретацию эмболической окклюзии как церебрального атеросклероза, мы включали только стенотические поражения после исключения артериальных поражений-виновников в зонах инфаркта или полной окклюзии церебральной артерии. КАОД определяли как (1) предшествующий инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию и (2) стеноз коронарной артерии, симптоматический или бессимптомный, по данным документированной катетерной коронарографии или мультидетекторной коронарной КТ. Наличие PAOD определялось при подтверждении сонографической оценки или КТ-ангиографии. Бремя системного атеросклероза рассчитывали как общее количество атеросклеротических заболеваний, включая стеноз церебральных артерий, ХОБЛ, ПАОД, атерому аорты и историю установки коронарных или церебральных стентов.

Критерии оценки

В нашем центре инсульта неврологи, занимающиеся инсультом, и медсестры-исследователи регулярно связывались с пациентами или лицами, осуществляющими уход за ними, посредством регулярных личных посещений или телефонных интервью с просмотром медицинских карт или без него, чтобы изучить развитие сосудистых событий, рака или факторов риска, впервые обнаруженных во время наблюдения. -вверх. Пациенты, включенные в это исследование, регулярно наблюдались через 3 месяца и 1 год после выписки.

В случае смерти пациента мы фиксировали дату и по возможности определяли причину смерти. Сердечно-сосудистая смерть определялась как смерть в результате инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной недостаточности, сердечно-сосудистых процедур или инсульта.²⁹. Мы также собрали данные о возникновении повторного ишемического инсульта (включая ТИА), геморрагического инсульта, инфаркта миокарда или кровотечений в течение 1 года после инсульта и, если таковые были, даты событий. Рецидивирующий ишемический инсульт был определен специалистом по инсульту на основании клинических и рентгенологических данных. Геморрагический инсульт включал внутримозговые, внутрижелудочковые, субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния. Инфаркт миокарда определялся как диагноз острого инфаркта миокарда на основании клинических симптомов, показателей сердечных ферментов, электрокардиографии и визуализирующих исследований, таких как коронарография. Были зарегистрированы все случаи кровотечения, включая геморрагический инсульт, желудочно-кишечное кровотечение, респираторное кровотечение и мышечное кровотечение, потребовавшее переливания крови или госпитализации. Фатальный ишемический инсульт, фатальный геморрагический инсульт, фатальный инфаркт миокарда и фатальные кровотечения определялись как смерть после тяжелого соответствующего заболевания без какой-либо другой очевидной причины смерти, установленной врачом.^16,28. Первичным результатом этого исследования был общий результат в течение 1 года после индексного инсульта. Мы сравнили эти заранее определенные результаты в течение 1 года после индексного инсульта в зависимости от лечения.

статистический анализ

Были сопоставлены исходные характеристики участников исследования. Непрерывные переменные сравнивались с использованием метода Манна – Уитни. ты тест и категориальные переменные с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Чтобы выяснить независимый фактор использования антиагрегантов наряду с ОАК, были выбраны переменные, достоверно связанные с группой ОАК + антитромбоциты. Используя эти переменные, был проведен многомерный логистический регрессионный анализ, чтобы окончательно получить отношение шансов для каждой переменной.

Чтобы скорректировать существенные различия в исходных характеристиках между группами, принимавшими только ОАК, и группами ОАК + антитромбоциты, была проведена обратная вероятность взвешивания лечения. Оценки склонности были оценены для всех пациентов, включенных в это исследование, с использованием логистической регрессии. Выбранными искажающими факторами были пожилой возраст (> 75 лет), пол, гипертония, диабет, дислипидемия, курение в настоящее время, застойная сердечная недостаточность, высокий исходный балл по шкале NIHSS (> 4), низкая расчетная скорость клубочковой фильтрации (< 30 мл/мин/1,73 м2).²), наличие атеромы аорты (> 4 мм), ХОБЛ, ПАОД, церебрального атеросклероза со стенозом > 50%, установка коронарного стента в анамнезе, установка стента церебральной артерии в анамнезе и назначение высоких доз статинов при выписке. Обратная вероятность взвешивания лечения рассчитывалась путем взвешивания каждого случая с использованием показателя обратной склонности. Симметричная обрезка была выполнена с оптимальным отсечкой для получения окончательного набора данных.³⁰. Анализ подгрупп проводился в соответствии со всеми переменными, использованными в этом анализе.

Оценка выживаемости Каплана-Мейера с помощью лог-рангового теста использовалась для сравнения различий в частоте исходов между группами, принимавшими только ОАК, и группами ОАК + антитромбоциты. Регрессия пропорциональных рисков Кокса была проведена для сравнения результатов между группами лечения. Все п ценности были двусторонними. Для статистического анализа использовалась версия R 4.0 (R Core Team, Вена, Австрия).³¹. Обратная вероятность взвешивания лечения выполнялась с помощью пакета «PSWeight», а анализ выживаемости — с использованием пакета «survival».^32,33.