Стив Даннинг
Центры услуг Medicare и Medicaid потребуют от страховых компаний вернуть ~ 4,7 млрд долларов в виде переплат по претензиям Medicare Advantage («MA») после окончательной доработки правила аудита.
Неправомерные платежи были выявлены в ходе МА Аудиты проверки данных корректировки рисков (RADV) и охватывают платежные годы с 2011 г. по настоящее время. В правиле уточняется, что в 2011–2017 КГ по результатам аудитов RADV и HHS-OIG будут запрашиваться только неэкстраполированные платежи. Это значительный прорыв для страховщиков.
Аудиты RADV используются для выявления переплат в случаях, когда нет медицинской документации, подтверждающей диагнозы, сообщаемые для корректировки риска.
«Корректировка риска укрепляет программу MA, гарантируя, что точные платежи производятся [Medicare Advantage organizations] на основе состояния здоровья и демографических характеристик зарегистрированных бенефициаров, а также того, что MAO получают соответствующую оплату для участников своего плана (то есть меньше для более здоровых участников, которые, как ожидается, будут нести более низкие расходы на здравоохранение, и больше для менее здоровых участников, которые ожидаются более высокие расходы на здравоохранение)». окончательное правило гласит. «Осуществление точных платежей MAO также гарантирует, что мы защищаем доллары федеральных налогоплательщиков».
В 2023 и 2024 годах CMS рассчитывает получить только 13,1 млн долларов и 28,5 млн долларов. Однако в 2025 году эта цифра вырастет до 479,4 млн долларов, поскольку именно в этом году будут отражены неправомерные взыскания платежей по аудиту за 2018 год, который начинает включать экстраполированные платежи.
Лучшие организации MA: UnitedHealth Group (Нью-йоркская фондовая биржа: UNH), Хумана (Нью-йоркская фондовая биржа: ХУМ), Элеванс Здоровье (Нью-йоркская фондовая биржа: ELV), CVS Health (Нью-Йоркская фондовая биржа: CVS) Устройство Aetna, Centene (ЧПУ) и Cigna (CI).
Все они снижаются на пострыночных торгах в понедельник. Humana приняла на себя самый большой удар, вниз на 3%.
Прочтите эту статью, чтобы подробнее ознакомиться с долей ведущих страховщиков MA.
