Несанкционированное изменение плана ACA побуждает к принятию мер против мошеннических агентов: выстрелы

Федеральные и государственные регулирующие органы не делают достаточно, чтобы остановить растущую проблему мошеннических брокеров медицинского страхования, которые несанкционированно меняют полисы для держателей полисов Закона о доступном медицинском обслуживании, говорят потребители, агенты, некоммерческие группы помощи участникам и другие страховые эксперты.

«Мы считаем, что это срочно и требует гораздо больше внимания и ресурсов», — говорит Дженнифер Салливан, директор по доступу к медицинскому страхованию Центра по бюджетным и политическим приоритетам.

Центры Medicare и Medicaid Services, которые курируют ACA, «признали наличие проблемы», говорит бывший комиссар по страхованию Оклахомы Джон Доак. «Но, похоже, их реакция неадекватна».

Реакции следуют Статья в новостях здоровья KFF опубликовано -, в котором описывается, как легкий доступ лицензированных брокеров к информации о страхователях на HealthCare.gov привел к тому, что недобросовестные агенты меняли полисы людей без явного разрешения. Затем эти агенты могут взять комиссию, получаемую при подписании контракта с новым клиентом. Десятки людей и страховых брокеров отреагировали на более ранний отчет, рассказывая о подобных ситуациях.

Некоторые сменившие страхователей в конечном итоге попадают в планы, которые не включают их врачей или лекарства, которые они регулярно принимают, или предусматривают более высокие франшизы, чем их первоначальный выбор покрытия. Если их доход или право на получение премиальных налоговых льгот неверно представлены, у некоторых людей в конечном итоге возникает задолженность по налогам.

Агенты, чьи клиенты пострадали, говорят, что количество переключений резко возросло в прошлом году и продолжится в 2024 году, хотя количественная оценка проблемы по-прежнему затруднена. Похоже, проблема сосредоточена на федеральном веб-сайте health.gov, который является рынком, на котором люди в 32 штатах покупают планы ACA, также известные как Obamacare. CMS отказалась сообщить количество поданных жалоб.

Несмотря на это, представители CMS заявили во время декабрьского заседания комитета Национальной ассоциации комиссаров по страхованию, что они «остро осведомлены» о проблеме и работают над ее решением.

Аналогичное собрание NAIC состоялось в марте. В ходе этих встреч государственные регуляторы призвали чиновников CMS искать несанкционированные переключения, а не реагировать только на поданные жалобы. Государственные регулирующие органы также хотят, чтобы агентство как можно скорее сообщало им об агентах или брокерах, находящихся под следствием, а также чтобы им предоставлялась информация о количестве пострадавших потребителей в их регионах.

В письменном заявлении для KFF Health News от 4 апреля Джефф Ву, исполняющий обязанности директора Центра потребительской информации и страхового надзора CMS, указывает на строгий запрет агентства на то, чтобы агенты регистрировали людей или меняли их планы без получения письменного или письменного согласия, и говорит, что что его команда «анализирует потенциальные дополнительные средства контроля системы для блокировки несанкционированной или мошеннической деятельности».

Он также работает с государственными регулирующими органами и крупными брокерскими агентствами, пишет Ву, чтобы определить «наиболее эффективные способы искоренить злоумышленников». Он также говорит, что все больше агентов и брокеров приостанавливаются или прекращают работу на HealthCare.gov.

Однако Ву не уточнил, сколько из них были подвергнуты санкциям.

Потребители с низкими доходами часто подвергаются нападкам, возможно, потому, что они имеют право на планы с нулевыми взносами, а это означает, что они могут не знать, что их переключили или зарегистрировали, потому что они не платят ежемесячный счет.

Кроме того, в 2022 году вступили в силу правила, которые позволяют жителям с низкими доходами поступать в любое время года, а не только в течение ежегодного периода открытого набора. Хотя это изменение было призвано помочь людям, которые больше всего нуждаются в доступе к страховому покрытию, оно имело непреднамеренный эффект, создав возможность для расширения этой схемы.

«Некоторое время были плохие парни, которые подписывали людей и захватывали комиссии для этого, но за последние пару лет ситуация усугубилась, превратив их из нескольких изолированных инцидентов в нечто более распространенное», — сказала Сабрина Корлетт, соучредитель. -директор Центра реформ медицинского страхования Джорджтаунского университета.

Многие жертвы не знают, что их переключили, пока не попытаются воспользоваться своими планами — либо потому, что агенты изменили политику, не разговаривая с ними, либо потому, что потребитель неосознанно зарегистрировался, реагируя на онлайн-рекламу, обещающую подарочные карты, государственные субсидии или бесплатное медицинское обслуживание. страхование.

Проблема сейчас заключается в том, как федеральные регулирующие органы и их коллеги в штатах могут помешать этой деятельности, не уменьшая при этом набор учащихся, что является главным приоритетом для рынка. Фактически, Рекордные показатели набора пациентов Obamacare широко рекламируются в посланиях президента Джо Байдена предвыборная кампания.

Препятствование этим изменениям «на самом деле сводится к надзору и правоприменению», сказал Корлетт. «Как только регулирующие органы выявляют кого-то, кто занимается несанкционированным изменением плана или регистрацией, им необходимо немедленно отстранить его».

Это не просто.

Во-первых, потребители или их агенты должны сообщать о предполагаемых проблемах государственным и федеральным регулирующим органам до начала расследования.

Такие расследования могут занять недели, и штаты обычно не имеют доступа к жалобам, пока федеральные следователи не завершат расследование, жаловались регулирующие органы штатов во время заседаний NAIC.

Доак присутствовал на декабрьской встрече, где он призвал федеральных регулирующих органов искать закономерности, которые могут указывать на несанкционированное переключение (например, изменение страхового покрытия страхователей несколько раз за короткий период), а затем быстро инициировать последующие действия с потребителем.

«Все регулирующие органы обязаны взять на себя решение этой проблемы и защитить наиболее уязвимых потребителей от неосознанного изменения их политики или неправомерного обращения с их информацией», — сказал Доак KFF Health News. Сейчас он является исполнительным вице-президентом по вопросам регулирования в компании Insurance Care Direct, брокерской компании по медицинскому страхованию.

Для более активной деятельности требуется финансирование.

Ву говорит, что административный бюджет агентства оставался практически неизменным в течение 13 лет, даже несмотря на то, что число учащихся в ACA и других программах здравоохранения, которые оно курирует, резко возросло.

А сам процесс подачи жалоб может быть обременительным, поскольку в нем могут участвовать различные государственные или федеральные агентства, которым не хватает координации.

Даже после подачи жалобы государственные или федеральные чиновники связываются напрямую с потребителем, который может иметь ограниченное знание английского языка, не иметь адреса электронной почты или просто не отвечать на телефонные звонки, что может замедлить или остановить решение проблемы, говорит Кэти Родерс Тернер, исполнительный директор. директор Фонда семейного здравоохранения, некоммерческой организации в Тампа-Бэй, Флорида, которая помогает людям регистрироваться или решать проблемы, возникающие в рамках их планов.

Предлагаемые улучшения включают создание центральной формы или портала для жалоб и усиление мер безопасности на сайте HealthCare.gov, чтобы в первую очередь предотвратить такую ​​несанкционированную деятельность.

Тем временем разочарование нарастает.

Лорен Филлипс, торговый агент в Джорджии, сказала, что обратилась к агенту во Флориде, который менял одного из ее клиентов, и попросила ее прекратить. Когда это случилось снова с тем же клиентом, она сообщила об этом регулирующим органам.

«Их решение заключалось в том, чтобы я просто следил за политикой и исправлял ее, если это произойдет снова, что не является жизнеспособным решением», — говорит Филлипс.

Недавно, заметив, что политика клиента снова была изменена, она сообщила об этом и изменила ее обратно. Когда она проверила два утра спустя, действие полиса было прекращено.

«Теперь у моего клиента вообще нет страховки», — говорит Филлипс. «Они говорят, что работают над решением. Но сейчас идет четвертый месяц года, а агенты и потребители все еще страдают от рук этих ужасных агентов».

Новости здоровья КФФ — это национальная новостная служба, выпускающая углубленные журналистские материалы по вопросам здравоохранения и являющаяся одной из основных операционных программ в КФФ — независимый источник исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики.