Обновления в лечении чрезмерной дневной сонливости и нарколепсии

НАРКОЛЕПСИЯ — ЭТО хроническое неврологическое расстройство, влияющее на способность мозга контролировать циклы сна и бодрствования, приводящее к проблемам с психологическими, социальными и когнитивными функциями. Наиболее типичные симптомы включают чрезмерную дневную сонливость (EDS), приступы сна, катаплексию, сонный паралич и галлюцинации. Пациенты также могут испытывать такие симптомы, как фрагментированный сон и бессонница, а также автоматическое поведение, включающее временные эпизоды сна, которые могут быть короткими и длятся всего несколько секунд.

Существует два основных типа нарколепсии: тип 1 и тип 2, которые незначительно различаются. Диагноз типа 1 основывается на том, что у человека либо низкий уровень гормона мозга (гипокретина), либо он сообщает о катаплексии и имеет СЭД при специальном тесте на сон. Пациенты с нарколепсией 2 типа испытывают СЭД, но обычно не имеют мышечной слабости, вызванной эмоциями. Эта группа, как правило, имеет менее серьезные симптомы и более нормальный уровень гипокретина.¹ За прошедшие годы способы лечения СЭД и нарколепсии изменились, появилось несколько новых лекарств.

Чтобы держать клиническое сообщество в курсе последних достижений в этой области, НеврологияLive^® собрал группу экспертов из учреждений со всей территории Соединенных Штатов, чтобы предложить свое мнение. Модерирует Майкл Дж. Торпи, доктор медицинских наукДиректор Центра расстройств сна и бодрствования в Медицинском центре Монтефиоре в Бронксе, Нью-Йорк, группа рассказала о бремени, диагнозе, доступных ресурсах и целях терапии пациентов с нарколепсией.

Доступные ресурсы и цели лечения нарколепсии

Энн Мари Морс, доктор медицинских наук, FAASMдетский невролог и специалист по медицине сна из Медицинского центра Гейзингера в Данвилле, штат Пенсильвания, представил обзор доступных вариантов лечения для людей с подозрением на симптомы нарколепсии. Морс настоятельно рекомендовал пациентам быть как можно более образованными, отмечая, что образование связано с лучшими результатами.

«Нередко я отсылаю их к таким ресурсам, как Project Sleep, Wake Up Narcolepsy, Network Narcolepsy Network и Hypersomnia Foundation», — сказала она. «Я часто советую им просмотреть их все, потому что все они обладают разными ресурсами, которых может не быть в другом. Возможно, у них есть группа поддержки для женщин, а может быть, у них другой набор инструментов».

Морс упомянул правозащитные организации, которые предоставляют ценную информацию, в том числе Американскую академию медицины сна и сайт Sleepeducation.org. По его словам, в зависимости от типа нарколепсии и влияния катаплексии ресурсы, которые ищут пациенты, могут иметь значение. Дебра Стульц, доктор медицинских наук. Штульц, который руководит специализированной психиатрической клиникой по вопросам сна и поведенческого здоровья Штульца в Барбурсвилле, Западная Вирджиния, отметил, что «катаплексия может быть настолько незаметной, проявляться по-разному у разных людей и меняться со временем. Это одна из областей, где я рекомендую им искать дополнительную информацию».

Группа продолжила обсуждение целей лечения нарколепсии, отметив три основные цели: осведомленность, уменьшение симптомов и безопасность. Информированность по-прежнему имеет решающее значение для пациентов с нарколепсией, поскольку в этой области постоянно появляются лекарства, которые могут помочь пациентам. Кроме того, в этой области поведенческие стратегии стали более рутинной частью лечения нарколепсии.

Варианты фармакологического лечения нарколепсии

Карл Дограмджи, доктор медицинских наук, FAASM, DFAPAмедицинский директор Центра расстройств сна Джефферсона при Университетской больнице Томаса Джефферсона в Филадельфии, штат Пенсильвания, возглавил дискуссию о вариантах лечения пациентов с нарколепсией. Он отметил, что до сих пор употребляет некоторые старые лекарства, такие как амфетамины и метилфенидат; однако он предупредил, что это может вызвать серьезные побочные эффекты, включая учащенное сердцебиение, гипертонию и снижение аппетита. Он также отметил, что эти агенты Списка II имеют повышенный риск злоупотреблений и неправильного использования.

«Некоторые из новых лекарств, способствующих бодрствованию, в этом отношении более безопасны», — сказал он. «Например, модафинил, армодафинил, солриамфетол и питолизант. Как вы знаете, питолизант совершенно не включен в список, но некоторые из этих других агентов менее проблематичны с точки зрения злоупотребления и неправильного использования и имеют меньший потенциал некоторых из этих побочных эффектов».

Разговор перешел на некоторые из новых лекарств, и Томас Э. Скаммелл, доктор медицинских наук, поделился своими мыслями. Скаммелл, профессор неврологии отделения медицины сна Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс, сказал, что большинство агентов способствуют бодрствованию, увеличивая уровень нейротрансмиттеров, таких как дофамин и норадреналин. Клиницисты часто обращаются к антидепрессантам, хотя терапия, повышающая уровень норадреналина или серотонина, все же может быть эффективной в подавлении катаплексии.

«Единственное лекарство, которое я умалчиваю, — это оксибат натрия, и я бы сказал, что короткий ответ: мы не знаем, как оно действует», — сказал он. «Но, вероятно, он каким-то образом действует через рецепторы ГАМАБ в мозге, а затем посредством какого-то сложного механизма заставляет людей бодрствовать и меньше испытывать катаплексию в течение дня».

Питолисант и Солриамфетол

Питолисант и солриамфетол — два новых и наиболее часто используемых препарата для лечения СЭД у пациентов с нарколепсией; у каждого разные механизмы действия. Питолисант – селективный гистамин H.₃ антагонист/обратный агонист рецепторов, который увеличивает синтез и высвобождение гистамина, действуя как нейромедиатор, способствующий пробуждению. После одобрения в 2019 году солриамфетол стал первым ингибитором обратного захвата дофамина и норэпинефрина двойного действия, одобренным для лечения СЭД у взрослых, страдающих нарколепсией или обструктивным апноэ во сне.^2,3

Что касается питолисанта, Скаммелл заявил: «Отчасти мы думаем, что при нормальном спонтанном бодрствовании и бодрствовании, которому способствует система орексин/гипокретин, во время бодрствования происходит активация всех этих систем. Одна из вещей, потенциально привлекательных в питолизанте, заключается в том, что он увеличивает количество нейротрансмиттеров, способствующих бодрствованию, и между ними может быть некоторая синергия, чего вы не замечаете. [typically] получать.”

Торпи добавил:[Patient symptoms] можно контролировать с помощью питолизанта отдельно. Но… мы часто используем его в качестве дополнительного лекарства, чтобы оказать дополнительную помощь пациентам с нарколепсией». Поскольку питолизант является неконтролируемым агентом и не поддается злоупотреблениям, он может принести еще одну пользу некоторым пациентам. По словам Дограмджи, фактором может быть то, злоупотреблял ли пациент наркотиками или злоупотреблял алкогольными стимуляторами. Что касается пациентов, которые постоянно увеличивают употребление соединений амфетамина, клиницисты могут захотеть рассмотреть вопрос, не делает ли этот пациент это из-за другого эффекта, который не обязательно связан со сном.

«У меня были такие пациенты, которые, например, принимали амфетамины в дозах 40, 50 мг и т. д., которые возвращались и говорили, что даже 60 мг амфетамина недостаточно», — заявил он. «Тогда мы можем начать задаваться вопросом, происходит ли что-то еще. Стоит ли мне перевести их на другой препарат, например, на питолизант, который не может вызвать привыкания?»

Солриамфетол, предназначенный для блокирования переносчиков обратного захвата дофамина и норадреналина, оказывает эффект, способствующий пробуждению, период полувыведения которого составляет около 7 часов. Обычно его назначают один раз в день, и одобрены дозы 75 мг и 150 мг. Доза 300 мг не была одобрена FDA из-за опасений по поводу артериального давления.

«Что меня привлекает в солриамфетоле: он действительно обладает довольно хорошей эффективностью», — добавил Скаммелл. «В ходе клинических испытаний количество изменений, которые вы видите в некоторых из этих показателей сонливости, лучше, чем то, что вы наблюдаете при приеме некоторых других наших лекарств. Когда я вижу пациента, у которого сильная сонливость, я часто думаю о солриамфетоле».

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Нарколепсия. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. Обновлено 20 сентября 2023 г. По состоянию на 27 сентября 2023 г. https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/narcolepsy.
2. FDA одобряет расширенное использование Вакикса при нарколепсии. Выпуск новостей. Гармония Бионауки. 17 октября 2020 г. По состоянию на 7 сентября 2023 г. https://aasm.org/fda-approves-expanded-use-of-wakix-for-narcolepsy.
3. Jazz Pharmaceuticals объявляет об одобрении FDA США препарата Суноси (солриамфетола) для лечения чрезмерной дневной сонливости, связанной с нарколепсией или обструктивным апноэ во сне. Выпуск новостей. Джаз Фармасьютикалс. 20 марта 2019 г. По состоянию на 7 сентября 2023 г. https://investor.jazzpharma.com/news-releases/ news-release-details/jazz-pharmaceuticals-announces-us-fda-approval-sunositm.