Он выложил 14 000 долларов на операцию и стал ждать возмещения. Оно так и не пришло: Выстрелы

Кэсс Смит-Коллинз изо всех сил старалась сделать операцию, чтобы грудь соответствовала его полу.

Живя в Лас-Вегасе, а затем в возрасте 50 лет, он, наконец, почувствовал себя в достаточной безопасности, чтобы заявить о себе как трансгендер. У него была поддержка жены и письмо врача, показывающее, что он долгое время страдал гендерной дисфорией, психологическим стрессом, который возникает, когда пол, присвоенный при рождении, и гендерная идентичность не совпадают.

Хотя внутрисетевые поставщики услуг были доступны, Смит-Коллинз остановил свой выбор на хирурге из Флориды Чарльзе Гаррамоне, который позиционирует себя как один из первых разработчиков хирургической операции на верхней челюсти от женщины к мужчине и говорит, что он не заключает договор страхования. Смит-Коллинз заявил, что готов заплатить больше, чтобы выйти из сети.

«У меня был один шанс получить грудь, с которой я должен был родиться, и я не собирался отдавать ее кому-то, кто не был экспертом в своем ремесле», – сказал он.

По его словам, Смит-Коллинз договорился провести неделю во Флориде и связался с друзьями, которые могли помочь ему восстановиться после амбулаторной процедуры.

Согласно документам, предоставленным Смит-Коллинзом, практика Гаррамоне требовала, чтобы пациент согласился с ее финансовой политикой. В одном документе говорилось, что «полная оплата» хирургических расходов Гаррамоне требуется за четыре недели до операции и что все платежи за практику «не подлежат возврату».

Смит-Коллинз сказал, что он и его жена вложили свои пенсионные сбережения, чтобы покрыть аванс примерно в 14 000 долларов. Имея на руках предварительное разрешение от страховой компании, в котором говорилось, что процедура будет «покрыта», он думал, что его страховка возместит все, что он заплатил, сверх максимальной суммы собственных средств за лечение вне сети, составлявшей 6900 долларов.

За день до операции Смит-Коллинз подписал еще одно соглашение с практикующим хирургом, в котором описывалось, как он будет подавать иск о выходе из сети в его страховку. Любая страховая выплата будет получена врачом, говорится в сообщении.

Процедура прошла хорошо. Смит-Коллинз вернулся домой счастливый и освобожденный.

Затем пришел счет. Или, в данном случае: возмещение не произошло.

Пациент: Кэсс Смит-Коллинз, которой сейчас 52 года, имеет страховку от работодателя через UnitedHealthcare.

Медицинские услуги: Операция на верхней челюсти с двойным разрезом и трансплантацией сосков, а также лабораторная работа.

Поставщик услуг: Согласно публичным данным Флориды, Институт эстетической пластической хирургии ведет деятельность под названием The Garramone Center, который принадлежит Garramone.

Общий счет: Практика хирурга выставила пациенту счет и страховку на общую сумму 120 987 долларов за его работу. Он взял с пациента предоплату около 14 000 долларов, включая 300 долларов за лабораторную работу и 1000 долларов за резервацию, а затем выставил страховой компании пациента еще 106 687 долларов.

Позже хирург написал пациенту, что авансовый платеж предназначался для «косметической» части операции, а страховка — для «реконструктивной» части. Первоначально страховая компания выплатила хирургу 2193,54 доллара США по иску, а пациент не получил возмещения.

После того, как KFF Health News начал сообщать об этой истории, страховая компания повторно обработала претензию хирурга и увеличила выплату клинике до 97 738,46 долларов. Затем Смит-Коллинз получила от Garramone возмещение в размере 7245 долларов.

Что дает: Многие пациенты пишут в Билл месяца каждый год со своим собственным запутанным вопросом о выставлении счетов. Во многих случаях, включая этот, краткий ответ заключается в том, что пациент неправильно понял свое страховое покрытие.

Смит-Коллинз оказался в запутанной ситуации. UnitedHealthcare заявила, что его операция, проведенная вне сети, будет «покрыта», а позже сообщила Смит-Коллинзу, что не должна возмещать расходы, на которые он рассчитывал. Затем, после того как KFF Health News начали публиковать репортажи, он получил возмещение.

Неразбериху усугубляла финансовая политика клиники, которая устанавливала крайний срок оплаты перед операцией, давала врачу контроль над любыми страховыми выплатами и делала пациента уязвимым для большего количества счетов (хотя, к счастью, он не получил ни одного).

Согласие с собственной финансовой политикой поставщика услуг, не входящего в сеть, — которая обычно защищает его способность получать оплату и может быть изобилует запутанной страховкой и юридическим жаргоном — может создать обязывающий контракт, в результате которого пациент останется в долгу. Короче говоря, это может поставить врача на место водителя, управляющего деньгами.

В соглашении, подписанном Смит-Коллинзом за день до операции, говорится, что пациент понимает, что получает помощь вне сети, и «может нести ответственность за дополнительные расходы за все услуги, предоставляемые» этой практикой вне сети.

Федеральная защита от выставления счетов защищает пациентов от крупных счетов за услуги вне сети, но не в тех случаях, когда пациент сознательно выбрал лечение за пределами сети. Смит-Коллинз мог оказаться на крючке из-за разницы между стоимостью процедуры, по словам его врача и страховщика, не входящего в сеть, — почти 102 000 долларов.

В электронных письмах говорится, что у Смита-Коллинза была пара недель на рассмотрение версии соглашения практики о выходе из сети, прежде чем он его подписал. Но он сказал, что, вероятно, не читал весь документ, потому что был сосредоточен на своей операции и был готов согласиться практически на все, чтобы получить ее.

«Хирургия — это эмоциональный опыт для каждого, и это не идеальное время для подписания сложного юридического соглашения», — сказала Марианна Удоу-Филлипс, преподаватель политики здравоохранения в Школе общественного здравоохранения Мичиганского университета.

Удоу-Филлипс, который рассматривал соглашение, сказал, что оно включает сложные условия, которые могут сбить с толку потребителей.

В другом положении соглашения говорится, что авансовые платежи хирурга представляют собой «отдельную плату, не связанную с расходами, внесенными в вашу страховку».

По его словам, через несколько месяцев после процедуры, не получив возмещения, Смит-Коллинз связался со своим хирургом. Гаррамоне ответил ему по электронной почте, объяснив, что UnitedHealthcare оплатила «реконструктивный аспект операции», тогда как тысячи долларов, которые Смит-Коллинз заплатил авансом, предназначались для «косметической части».

Подача страхового иска первоначально привела к выплате Гаррамоне, но не возврату средств Смит-Коллинзу.

Гаррамоне не ответил на вопросы KFF Health News для этой статьи или на неоднократные просьбы об интервью.

Смит-Коллинз неправильно рассчитал, сколько его страховка заплатит хирургу, не входящему в сеть.

Документы показывают, что перед процедурой Смит-Коллинз получила от клиники Гаррамоне квитанцию ​​с пометкой «окончательный платеж» с нулевым балансом, а также предварительное разрешение от UnitedHealthcare, в котором говорилось, что операция, проведенная Гаррамоне, будет «покрыта».

Но поставщики услуг, не входящие в сеть, не ограничены в размерах платы, а у страховщиков нет минимальной суммы, которую они должны платить.

В заявлении «Разъяснение льгот», или EOB, показано, что Гаррамоне подала в UnitedHealthcare иск на сумму более 106 000 долларов. Из этой суммы UnitedHealthcare определила, что максимальная сумма, которую она может заплатить, известная как «разрешенная сумма», составляет около 4400 долларов. Представитель UnitedHealthcare позже сообщил Смит-Коллинзу по электронной почте, что общая сумма была основана на том, сколько Medicare заплатила бы за процедуру.

Авансовые платежи Смит-Коллинза в размере примерно 14 000 долларов значительно превысили цену, которую страховая компания сочла справедливой, и UnitedHealthcare не собиралась выплачивать разницу. По подсчетам UnitedHealthcare, доля Смита-Коллинза в разрешенной сумме составила около 2200 долларов, именно это и было учтено в его личных расходах. Это означало, что, по мнению страховщика, Смит-Коллинз все еще не достиг своего максимума в 6900 долларов за год, поэтому возмещения не было.

Ни UnitedHealthcare, ни хирург не предоставили KFF Health News коды счетов, что затрудняет сравнение расходов хирурга со сметой стоимости процедуры.

На сайте Гаррамоне написано его гонорар варьируется в зависимости от размера и сложности процедуры. На сайте говорится, что его цены отражают его опыт, и добавляют, что «дешевле» может привести к «очень плохим результатам».

Хотя Смит-Коллинз потратил больше, чем ожидал, он заявил, что никогда не пожалеет об этой процедуре. Он сказал, что с юности жил с мыслями о самоубийстве, осознав в молодом возрасте, что его тело не соответствует его личности, и боялся, что другие нападут на него за то, что он трансгендер.

«Это спасло жизнь», – сказал он. «Я преодолел все препятствия, которые они хотели, чтобы я прошел, чтобы сделать операцию и наконец стать тем, кем я был».

Разрешение: Смит-Коллинз подал две апелляции своей страховой компании, прося UnitedHealthcare возместить ему сумму, которую он потратил сверх максимальной суммы собственных средств. Страховщик отклонил обе апелляции, посчитав, что его выплаты были правильными в соответствии с условиями его плана, и заявил, что его дело не подлежит третьему независимому рассмотрению.

Но после того, как с ними связались представители KFF Health News, UnitedHealthcare повторно обработала иск Гаррамоне на сумму примерно 106 000 долларов и увеличила выплату клинике до 97 738,46 долларов.

Мария Гордон Шидло, представитель UnitedHealthcare, сообщила KFF Health News, что первоначальное решение компании было правильным, но она пересмотрела иск, так что Смит-Коллинз несет «только» ответственность за свою долю пациентов: 6755 долларов.

«Мы разочарованы тем, что этот поставщик услуг, не заключивший контракт, решил взимать с участника такую ​​высокую плату», – сказала она.

После этого нового платежа в середине апреля Гаррамоне вернул Смит-Коллинзу 7245 долларов.

Вывод: Удоу-Филлипс, которая десятилетиями работала в сфере медицинского страхования и руководила услугами поставщиков услуг в компании Blue Cross Blue Shield в Мичигане, сказала, что никогда не видела соглашения с поставщиками услуг, подобного тому, которое подписал Смит-Коллинз.

По ее словам, пациентам следует проконсультироваться с юристом перед подписанием каких-либо соглашений о выходе из сети, а также убедиться, что они понимают предварительные разрешительные письма от страховщиков.

В предварительном разрешении, полученном Смит-Коллинзом, «не сказано, что оно покрыто полностью, и не указано, по какой ставке», сказал Удоу-Филлипс, добавив позже: «Я уверен, что [Smith-Collins] думал, что предварительное разрешение касалось стоимости процедуры».

Пациенты могут обратиться за медицинской помощью в сеть, чтобы чувствовать себя более уверенно относительно того, что покроет страховка и какую плату могут взимать их врачи.

Но для тех, кто имеет в виду конкретного врача, не входящего в сеть, есть способы избежать шока от наклеек, говорит Сабрина Корлетт, профессор-исследователь и содиректор Центра реформ медицинского страхования Джорджтаунского университета:

• Пациенты всегда должны просить страховщиков определить, что означает «покрывается», в частности, означает ли это полную оплату и какие расходы. И прежде чем внести авансовый платеж, пациенты должны спросить своего страховщика, какую часть этой суммы он возместит.
• Пациенты также могут попросить своего поставщика услуг заранее согласиться принять любое страховое возмещение в качестве оплаты в полном объеме, хотя это не является обязательным требованием.
• И пациенты могут попробовать попросить своего страховщика предоставить точную денежную оценку их личных расходов и спросить, подлежат ли они возмещению, если страховка возьмет на себя оплату.

Эммари Хюттман из KFF Health News редактировала цифровую историю, а Таунья Инглиш из KFF Health News редактировала аудиоисторию. Уилл Стоун из – отредактировал аудио- и цифровой сюжет.

Новости здоровья КФФранее известная как Kaiser Health News (KHN), представляет собой национальную редакцию, которая выпускает углубленные журналистские материалы по вопросам здравоохранения и является одной из основных операционных программ в КФФ — независимый источник исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики.