Оптимальная антиагрегантная схема при ОКС «би-риска»?

Среди пациентов «би-риска» с острый коронарный синдром (ОКС), получившие стент и прошедшие 9-12-месячную двойную антиагрегантную терапию (ДАТТ), те, кто снизил эскалацию терапии до клопидогрел только в отличие от продолжения приема клопидогреля и аспирин в течение 9 месяцев кровотечение было на 25% меньше без повышенного риска ишемии.

Выводы взяты из ОПТ-БИРИСК исследование с участием более чем 7700 пациентов в Китае было признано «двойным риском», поскольку у них был как высокий риск клинически значимого кровотечения, так и высокий риск серьезных неблагоприятных сердечных и церебральных событий (MACCE).

Ялин Хан, доктор медицинских наук, из Главного госпиталя Северного театрального командования в Шэньяне, Китай, представил исследование на горячей линии в Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 г. в Амстердаме.

Результаты предоставляют доказательства в пользу этой стратегии лечения в «большой когорте пациентов, наблюдавшихся в клинической практике, у которых вопрос о продолжении ДАТТ или переходе на монотерапию клопидогрелом в данный период времени ранее не рассматривался», сказал Хан. theheart.org | Медскейп Кардиология.

Она признала, что полученные результаты нельзя обобщить на неазиатские когорты. Также, у этих пациентов не было событий через 9 месяцев приема ДАТТ, поэтому они были относительно стабильными. Более того, вывод о том, что монотерапия клопидогрелом превосходит DAPT при MACCE, является лишь гипотезой.

Ренато Д. Лопес, доктор медицинских наук, Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина, назначенный дискутант на сессии, поздравил авторов «с важным исследованием на недостаточно изученной популяции Восточной Азии. Исследование OPT-BIRISK добавляет информацию к сложной головоломке». антитромботической терапии после ОКС”, – сказал он.

Однако он поднял несколько моментов, которые следует принять во внимание при интерпретации этого процесса, в том числе те, которые отметил Хан.

В интервью с theheart.org | Медскейп Кардиология, Лопес предупредил, что OPT-BIRISK тестировал антиагрегантную стратегию «на пациентах с повышенным риском кровотечений и ишемических событий, но я не думаю, что мы можем сказать, что это действительно группа высокого риска». Получив приглашение ответить, Хан признал, что эти пациенты составляют подгруппу пациентов с двойным риском относительно низкого риска.

Обоюдоострый меч

«Антиагрегантная терапия — палка о двух концах: она снижает риск ишемии, но увеличивает риск кровотечений. Оптимальная антиагрегантная терапия для пациентов с ОКС с двойным риском остается клинической проблемой и нерешенной проблемой для врачей-кардиологов», — сказал Хан на брифинге для прессы.

Обоснование и конструкция ОПТ-БИРИСК были опубликованы в журнале Американский Сердечный журнал в 2020 году.

В период с февраля 2018 года по декабрь 2020 года исследователи включили и случайным образом распределили 7758 пациентов с двойным риском в 101 центре Китая, которые завершили 9-12-месячный курс ДАТТ (аспирин плюс клопидогрель или тикагрелор) после стент с лекарственным покрытием имплантация при ОКС.

Пациенты были рандомизированы для приема клопидогреля плюс аспирин или клопидогреля плюс плацебо в течение 9 месяцев с последующим приемом аспирина в течение 3 месяцев.

Первичной конечной точкой были клинически значимые кровотечения 2, 3 или 5 типов Консорциума академических исследований кровотечений (BARC) через 9 месяцев после рандомизации.

Ключевыми вторичными конечными точками были MACCE (смертность от всех причин, ИМ, инсульт или клинически обусловленная реваскуляризация), отдельные компоненты MACCE, любое кровотечение и тромбоз стента через 9 месяцев после рандомизации.

Критериями пациентов для наличия ОКС би-риска были:

• < 65 лет с хотя бы одним критерием высокого риска кровотечения и по крайней мере, один критерий высокого риска ишемии.

• От 65 до 78 лет с хотя бы одним критерием высокого риска кровотечения. или по крайней мере, один критерий высокого риска ишемии.

• >75 лет.

Критериями высокого риска кровотечений были женский пол, железодефицитная анемияинсульт, взятие диабет 2 типа лекарства и хроническая болезнь почек.

Критерии высокого ишемического риска включали тропонин-положительный ОКС, предшествующий тромбоз стента, предшествующие сердечно-сосудистые события (ИМ, инсульт, заболевание периферических артерий [PAD], чрезкожное коронарное вмешательство [PCI]), о лекарствах от диабета 2 типа, хроническом заболевании почек и некоторых характеристиках поражения.

Средний возраст пациентов составлял около 65 лет, 41% составляли женщины.

Около половины (52%) страдали диабетом 2 типа, 18% перенесли ИМ в анамнезе и 15% перенесли предшествующий ИМ. ишемический приступ. САУ в основном была нестабильная стенокардия (62%), за которым следуют ИМпST (17%) или ИМпST (21%).

Пациенты имели средний критерий высокого ишемического риска 3,2 и средний критерий высокого риска кровотечения 1,4.

Первоначальное лечение ДАТТ включало аспирин и клопидогрель у трех четвертей пациентов, а также аспирин и клопидогрель. тикагрелор у остальных пациентов.

Через 9 месяцев первичная конечная точка кровотечения типа 2–5 по BARC возникла у 2,5% пациентов в группе клопидогреля плюс плацебо и у 3,3% пациентов в группе клопидогрела плюс аспирин (отношение рисков [HR], 0,75; 95% ДИ, 0,57–0,97, п = 0,03).

«Результаты кровотечения не удивительны», — сказал Лопес. Монотерапия по сравнению с DAPT вызовет меньше кровотечений, согласился Хан.

Через 9 месяцев MACCE возник у 2,6% пациентов в группе клопидогреля плюс плацебо и у 3,5% пациентов в группе клопидогрела плюс аспирин (ОР 0,74; 95% ДИ 0,57–0,96, п = 0,02).

Интерпретировать этот последний вывод как «снижение риска» MACCE «является натяжкой», предупредил Лопес.

Потенциальное объяснение этого результата исследования заключается в том, что в группе сравнения (аспирин плюс клопидогрел), когда у пациентов возникало кровотечение, они могли прекратить всю антиагрегантную терапию, и это могло привести к большему количеству ишемических событий, предположил он.

«Наблюдаемое снижение MACCE вполне вероятно», — сказал Хан. «Однако, согласно протоколу исследования, мы предположили, что монотерапия клопидогрелом не будет уступать DAPT по риску MACCE. Таким образом, превосходство монотерапии клопидогрелом по сравнению с DAPT при MACCE должно порождать гипотезы».

«Повышение уровня MACCE в группе клопидогрела и аспирина было удивительным», — сказала она в пресс-релизе ESC, — «и может быть потому, что геморрагические явления, которые чаще встречаются при продолжающемся приеме ДАТТ, могут быть связаны с адренергическим состоянием с повышенная агрегация тромбоцитов из-за гипотонии, лечебных процедур для лечения кровотечений и прекращения приема антиишемических препаратов».

Подгруппа пациентов с низким риском двойного риска, часто встречающаяся в клинической практике

На момент появления индекса ОКС более 60% больных имели нестабильный стенокардия, заметил Лопес, «и мы знаем, что эти пациенты подвергаются более низкому риску». Кроме того, более чем у 1000 пациентов не было хотя бы одного фактора высокого риска кровотечения или ишемии. Более того, у этих пациентов не было никаких клинических событий за последние 9–12 месяцев при приеме ДАТТ, «поэтому они не относились к действительно высокому риску на момент рандомизации.

«Согласно большому количеству литературы, пациенты в возрасте 75 лет и старше определенно относятся к группе двойного риска (даже без каких-либо критериев кровотечения/ишемии), особенно после ОКС», — сказал Хан.

«Хотя пациенты соответствовали критериям двойного риска по повышенной ишемии и кровотечению во время индексного ОКС и ЧКВ, у них не было серьезных событий в течение как минимум 6 месяцев на ДАТТ, таким образом, они составляли подгруппу пациентов с относительно низким риском », — призналась она.

«Тем не менее, эти пациенты (средний возраст около 65 лет, 41% женщины, 52% диабет, 18% история ИМ и 15% история ишемического инсульта в исследовании би-риска) представляют собой большую когорту, наблюдаемую в клинической практике», — сказала она. И «согласно реальному общенациональному реестру Китая (исследование OPT-CAD), нестабильная стенокардия составляла около 50% всех пациентов с ОКС».

По словам Лопеса, было больше данных о более коротких сроках прекращения приема аспирина, поэтому трудно сопоставить эти исследования с данными OPT-BIRISK.

Например, 2019 год СУМЕРКИ исследование у пациентов с высоким риском кровотечений, перенесших ЧКВ, показало, что прекращение приема аспирина через 3 месяца и продолжение приема тикагрелора представляется безопасным без увеличения частоты ишемических событий.

«Вопрос поставлен почти не вовремя», — сказал он, отметив, что, согласно пяти или шести недавно опубликованным исследованиям, поле движется в направлении прекращения приема аспирина раньше.

Он согласился, что трудно делать какие-либо обобщения на примере азиатского населения. «В США у нас есть другие данные, которые позволяют предположить, что пациентам из группы высокого риска можно прекратить прием аспирина раньше, чем через 9 месяцев. Именно так поступает большинство практиков».

«Когда вы смотрите на разные лекарства, разные дозы и разную продолжительность», — резюмировал Лопес, — «у вас есть тысячи разных вариантов» стратегий антитромбоцитарной терапии. «Каждый раз, когда у нас появляются данные в ходе крупных исследований, это добавляет кусочек головоломки».

Исследование финансировалось Национальным проектом ключевых исследований и разработок в Китае и грантом Санофи-Авентис. Хан сообщает об отсутствии соответствующих финансовых отношений. Раскрытие информации о других соавторах можно найти в оригинальной статье.

Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 г. Представлено 28 августа 2023 г.

Для получения дополнительной информации от theheart.org | Medscape Cardiology, присоединяйтесь к нам на X (ранее Твиттер) и Фейсбук