Отравленная чаша «морального риска» — Блог о здравоохранении

ДЖЕФФ ГОЛДСМИТ

Как поиск идеальных рынков нанес ущерб политике здравоохранения

Иногда идеи в сфере здравоохранения настолько сильны, что преследуют нас на протяжении поколений, хотя их связь с реальным миром, в котором мы все живем, незначительна. Идея «морального риска» является одной из таких идей. В 1963 году будущий лауреат Нобелевской премии по экономике Кеннет Эрроу написал влиятельное эссе о применимости рыночных принципов к медицине, озаглавленное «Неопределенность и экономика благосостояния в медицинской помощи».

Одной из проблем, упомянутых Эрроу в этом эссе, был «моральный риск» — повышение спроса на то, что люди используют для покупки для себя и которое финансируется за счет страхования третьих лиц. Эрроу описал две разновидности морального риска: версию пациента, когда страхование снижает конечную стоимость и ограничения, повышая спрос на продукт, и версию врача — что происходит, когда страховка платит за то, что контролирует врач в силу резкой асимметрии морального риска. между ними и пациентом, и им оказывается больше ухода, чем действительно необходимо. Отношения врача и пациента являются «эпицентром» в системе здравоохранения.

Моральный риск был лишь одним из нескольких факторов, которые, по мнению Эрроу, затрудняли применение рациональных экономических принципов в медицине. Более важным фактором был крайне изменчивый и уникально угрожающий характер болезни, а также ограниченность рыночных сил, поскольку требовалось государственное обеспечение ухода за большим количеством бедняков.

Одним из ключей к долговечности диссертации Эрроу было время: она была опубликована всего за два года до принятия в 1965 году программ Medicare и Medicaid, что резко расширило роль правительства в финансировании здравоохранения для пожилых людей и категорически нуждающихся. В 1960 году расходы на здравоохранение в США составляли всего 5% ВВП, а примечательные 48% расходов на здравоохранение были оплачены отдельными пациентами.

После 1966 года, когда были приняты законы, расходы на здравоохранение резко возросли, как ошпаренная собака. В течение следующих семи лет расходы на медицинскую помощь росли почти на 29% в год, а взрывной рост расходов на здравоохранение оказался на вершине федеральной политики. К 2003 году расходы на здравоохранение достигли 15% ВВП! Тезис Эрроу о моральном риске быстро превратился в нарратив «виноват пациент», который стал центральным принципом развивающейся области экономики здравоохранения, а также консервативной критики проблемы затрат на здравоохранение в США.

Масла в огонь подлила работа Джозефа Ньюхауса. Эксперимент РЭНД по медицинскому страхованию в 1980-х годах, которые обнаружили, что пациенты, на которые ложилась значительная часть расходов на лечение, пользовались меньшим количеством ухода и были видимо в конце восьмилетнего периода обучения не стало хуже. Важным и широко игнорируемым кодом исследования RAND было то, что пациенты с более высокой долей затрат были неспособны отличить полезную медицинскую помощь от бесполезной и, таким образом, ограничивали себя жизненно важными лекарствами, которые уменьшали их долгосрочные перспективы здоровья. А значительный объем потребительских исследований с тех пор продемонстрировало, что пациенты на самом деле плохо умеют делать «рациональный» экономический выбор в отношении пользы для здоровья.

Исследование RAND предоставило обоснование прекращения так называемого медицинского страхования за первый доллар, а затем и планов медицинского страхования с высокой франшизой. Сегодня более половины всех американцев имеют медицинскую страховку с высокой франшизой. Не удивительно, половина всех американцев также сообщают о предшествующем уходе потому что у них нет денег, чтобы оплатить свою долю стоимости!

Однако в либеральных/прогрессивных кругах утвердилась другая версия морального риска, которая обвиняла врача, а не пациента, в кризисе затрат на здравоохранение.

Сомерсы (Энн и Герман) утверждали, что врачи целевые доходыи будут использовать свою власть над пациентами для увеличения объема клинических услуг независимо от реальных потребностей пациентов для достижения целевого дохода. Джону Веннбергу и его коллегам из Дартмута позже были предъявлены обвинения избыток врачей-специалистов из-за высоких затрат на здравоохранение. Классический анализ Веннберга относительно использования здравоохранения в Нью-Хейвене и Бостоне был позже уничтожен Базом Купером за игнорирование роль бедности в гораздо более высоких показателях использования в Бостоне.

Устойчивый тезис о моральном риске «винить врача» привел американскую политику здравоохранения к тщетному пятидесятилетнему поиску идеальной системы оплаты, которая сдержала бы рост затрат на здравоохранение – сначала подушевой доход и ОПЗ, затем, в годы правления Обамы, «ценность» уход на основе» – мутный термин для обозначения стимулов для поставщиков услуг, которые устранят расточительность и ненужную помощь. Сторонники оказания медицинской помощи, основанной на ценностях, предполагают, что врачи являются беспомощными пешками в любом предложенном им графике финансовых вознаграждений, как крысы в ​​ящике Скиннера. Если политики смогут правильно составить «график работоспособного состояния», из системы потекут отходы.

Конечный результат этой истории: во многом благодаря фестивалю технократического энтузиазма, который сопровождал ObamaCare (HiTECH, MACRA и т. д.), врачи и медсестры теперь тратят столько же времени, печатая и возясь со своими электронными медицинскими картами, чтобы оправдать свои решения. как они заботятся о нас. Контроль морального риска врачей с помощью алгоритмов управления претензиями на базе искусственного интеллекта превратился в многомиллиардный бизнес. Крупнейшая компания по снижению морального риска UnitedHealth Group имеет рыночную капитализацию в 500 миллиардов долларов.

Таким образом, ядовитым наследием тезиса Эрроу о «моральном риске» стали два враждующих политических нарратива, которые обвиняют одну или другую сторону в отношениях между врачом и пациентом в росте расходов на здравоохранение. Это дало нам повод для политического разговора, пропитанного недоверием и цинизмом. Вы можете определить, является ли человек прогрессивным или консервативным, просто спросив, кого он обвиняет в росте расходов на здравоохранение!

Существовали заслуживающие доверия альтернативные объяснения резкого роста затрат после Medicare. Напомним, что точка Расширение охвата услугами здравоохранения в первую очередь заключалось в том, что лучший доступ к медицинской помощи ДЕЙСТВИТЕЛЬНО улучшает здоровье. Medicare вывела десятки миллионов пожилых людей из бедности, улучшив их питание и условия жизни. Medicaid резко расширил доступ к медицинской помощи для десятков миллионов людей, живущих в нищете. Это расширение охвата и дополнительные расходы заслуживают большой похвалы за почти девятилетнее улучшение ожидаемой продолжительности жизни американцев с 1965 по 2015 год.

Стоит также напомнить, что двумя наиболее взрывоопасными периодами инфляции в экономике США после Второй мировой войны были конец 1960-х годов, так называемый период инфляции. Экономика оружия и масла, которая финансировала войну во Вьетнамеи с середины 1970-х по 1981 год, чему способствовало Арабское нефтяное эмбарго. Эти периоды гиперинфляции совпали с расширением страхового покрытия, что усилило их влияние на стоимость.

И, конечно же, в 1980-е годы наблюдался прилив оптимистичных и энергичных врачей эпохи бэби-бумеров, что стало результатом драматической программы, финансируемой из федерального бюджета. расширение предложения врачей начатое Конгрессом в 1970-х годах. Причина такого всплеска: у нас не было достаточного количества врачей, чтобы удовлетворить потребности населения, недавно получившего права Medicare и Medicaid.

Этот всплеск агрессивных молодых врачей совпал с резким расширением возможностей нашей системы здравоохранения. Неинвазивные технологии визуализации, такие как МРТ, КТ и УЗИ, амбулаторная хирургия резко снизили как риски, так и затраты на хирургическую помощь. Появление эффективных методов лечения рака снизило уровень смертности от рака на треть от своего пика 1991 года. Появление статинов и менее инвазивное лечение сердца снизило смертность от болезней сердца на 4% в год с 1990 годанесмотря на рост ожирения!

Сегодняшняя медицина имеет другой порядок клинической эффективности, технической сложности и, да, стоимости, чем та, что предлагалась в 1965 году. Никто не променял бы эту систему здравоохранения на ту, которую мы имеем сегодня.

Однако самая большая проблема с тезисами о моральном риске (оба) заключалась в предположении, что врач и пациент в первую очередь мотивированы «максимизацией своей полезности» в медицинской сделке. Стрела знала лучше. Он подчеркнул роль, которую страх и экзистенциальный риск играют в их взаимодействии, учитывая, что болезнь, особенно тяжелая болезнь, является, по его словам, «посягательством на целостность личности». Учитывая уровень личного риска, легко понять, почему и пациенты, и врачи не будут зацикливаться на соотношении риск/польза каждого отдельного медицинского решения.

Сведя взаимодействие врача и пациента к морально чреватому взаимному поиску пресловутого бесплатного обеда, экономисты не только оскорбили обе стороны, но и сильно упростили это сложное взаимодействие. Действительно ли больной человек «потребляет» медицинскую помощь, как мороженое или фильм? Действительно ли врач «продает» решения независимо от их эффективности, не ограниченный надоедливой профессиональной этикой, или, скорее, пытается преодолеть полную неопределенности, чтобы применить свои знания, чтобы помочь пациенту выздороветь?

В отличие практически от любой другой западной страны, американская политика здравоохранения на протяжении почти шестидесяти лет была одержима борьбой с моральным риском и, в процессе этого, обременяла почти 100 миллионов американцев 195 миллиардов долларов в медицинских долгах (подавляющее большинство из которых являются безнадежными). Разве не иронично, что те другие богатые страны, которые предоставляют своим гражданам бесплатную медицинскую помощь, тратят между на 30-50% меньше на душу населения на здравоохранение, чем мы? И что как количество посещений врача, так и уровень госпитализации в США гораздо ниже, чем в большинстве этих стран.

Нет сомнений в том, что здравоохранение в США сегодня очень дорогое. Но затраты на здравоохранение были мертвая квартира в процентах от ВВП США за последние тринадцать лет. Взрывной рост расходов на здравоохранение закончился. Все больше внимания уделяется реальным виновникам – социально детерминированным причинам болезней и неадекватности нашей политики в отношении питания, жилья, психического здоровья, насилия с применением огнестрельного оружия и инвестиций в общественное здравоохранение. Пришло время экономистам съесть скромный пирог и признать, что медицина, вероятно, никогда не впишется в их мультяшную вселенную «оптимальности по Парето на идеальных рынках».

Джефф Голдсмит — опытный футурист в области здравоохранения, президент Health Futures Inc и постоянный автор THCB. Это исходит из его личный подстек