Мы продемонстрировали более высокий риск и частоту возникновения окклюзии сосудов сетчатки после вакцинации против COVID-19 после поправки на возможные смешанные факторы.18. Риск окклюзии сосудов сетчатки, за исключением CRAO, сразу же наблюдался у лиц, получающих вакцины против SARS-CoV-2. Факторы риска окклюзии сосудов сетчатки включают диабет, гипертонию, ожирение, ишемическую болезнь сердца и инсульт.19,20,21. Чтобы обеспечить надежность результатов, мы соответствующим образом сбалансировали исходные характеристики в обеих когортах перед анализом.
Доказано широкое распространение тромбоза микрососудов у пациентов с COVID-19.22. Вакцинация ChAdOx1 nCoV-19 может привести к редкому развитию иммунной тромботической тромбоцитопении, опосредованной активирующими тромбоциты антителами против тромбоцитарного фактора 4 (PF4), которая клинически имитирует аутоиммунную гепарин-индуцированную тромбоцитопению.23. Большое когортное исследование24 показали, что риск ВТЭ немного увеличился в 1,10 раза через 8–14 дней после вакцинации ChAdOx1 nCoV-19, но не обнаружил различий для лиц, которым была проведена вакцинация BNT162b2; риск развития тромбоэмболии после вакцинации ChAdOx1 nCoV-19 и BNT162b2 увеличился в 1,21 и 1,06 раза соответственно.
Тромбоз, который проявляется до тромбоцитопении, называется вакцино-индуцированной иммунной тромботической тромбоцитопенией (VITT). Две иммунизации на основе аденовирусных векторов, ChAdOx1 nCoV-19 и Ad26.COV2.S, были связаны с развитием VITT. Тромбоз церебральных венозных синусов VITT вызывается преимущественно аденовирусными векторными вакцинами. Было высказано предположение, что патологический механизм тромбоза влечет за собой либо врожденный, либо адаптивный ответ, включающий активацию В- и Т-клеток, а Т-клетки CD4 необходимы для регуляции продукции PF4 / гепарин-специфических антител.25.
VITT — очень редкое, опасное для жизни неблагоприятное осложнение с общей смертностью 23%.26. Некоторые адъюванты воспалительных вакцин и методы доставки могут индуцировать рекрутирование иммунных клеток во время VITT. Антитела, которые обнаруживают связанный с тромбоцитами PF4, являются причиной VITT. Эти антитела представляют собой молекулы иммуноглобулина G (IgG), которые активируют тромбоциты, связываясь с FcγIIa тромбоцитов с умеренной аффинностью.27. ВИТТ обычно проявляется в виде необычных тромбозов (тромбоз церебрального венозного синуса и тромбоз чревных вен), хотя он также может проявляться как типичные тромбозы (инсульт, легочная эмболия и тромбоз глубоких вен) с тяжелой тромбоцитопенией.
Тромбоз с синдромом тромбоцитопении (TTS) — это более общее описательное название синдрома тромбоза и тромбоцитопении любой причины после вакцинации против COVID-19. У некоторых людей с СТС, возможно, не проводилось обследование на антитела против PF4; или имеют причины тромбоза и тромбоцитопении, отличные от VITT, такие как антифосфолипидный синдром, рак-ассоциированный тромбоз и тромбоцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура или диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Серия из 65 человек с серологически подтвержденным VITT, которые повторяли функциональные тесты с течением времени, показала, что функциональные тесты стали отрицательными у 74% людей при медиане 15,5 недель (95% ДИ, 5–28 недель).28. VITT играет фундаментальную роль в заболеваниях сосудов сетчатки и вполне может объяснить значительно повышенный риск всех форм окклюзии сосудов сетчатки через 12 недель, наблюдаемый при анализе подгрупп. При обследовании выявлено временное изменение риска окклюзии сосудов сетчатки, который значительно увеличился вскоре после вакцинации, особенно BRAO и BRVO. Наибольшие риски подтипов окклюзии сосудов сетчатки различались. Наиболее рискованный период после вакцинации против COVID для BRAO, BRVO, CRAO и CRVO составил 6, 3, 15 и 45 дней соответственно. Для BRAO и BRVO предпочтительным механизмом может быть прямая эмболия, тогда как для CRAO и CRVO причиной может быть VITT, вторичный по отношению к иммунизации. VITT имеет предрасположенность к тромбозу вен ЦНС, внутренних органов или надпочечников, при этом у пациентов проявляются неврологические симптомы в дополнение к лихорадке и легким кровоподтекам уже через 4–28 и до 30 дней после вакцинации против COVID-19. Соответствующая литература по этому вопросу крайне ограничена.29.
Лареб из Нидерландов30 показали, что уровень заболеваемости VITT и TTS у лиц, получавших вакцину ChAdOx1-S, составил 7,7 на миллион прививок. Среди них 13,4 на миллион человек, получивших первую дозу, и 1,7 на миллион человек, получивших вторую дозу. Зарегистрированные показатели окклюзии сосудов сетчатки для Ad26.COV2.S, BNT162b2 и мРНК-1273 на миллион вакцин составили 5,7, 0,05 и 0,2 соответственно. Центр фармаконадзора Нидерландов Лареб получил три сообщения о VITT/TTS с BNT162b2 и мРНК-1273; однако ассоциации недостаточно сильны. Крупное международное сетевое когортное исследование31 продемонстрировали на 30% больший риск тромбоцитопении после однократного введения вакцины ChAdOx1-S, а также тенденцию к увеличению риска венозной ССТ после вакцинации Ad26.COV2.S по сравнению с BNT162b2. В этом исследовании, хотя более высокий риск окклюзии сосудов сетчатки у реципиентов Ad26.COV2.S наблюдался через 2 года и 12 недель, значительного увеличения не наблюдалось. Интересно, что была отмечена тенденция, согласно которой риск более выражен после иммунизации Ad26.COV2.S, чем BNT162b2 или мРНК-1273.
Геном SARS-CoV-2 кодирует десять генов, две трети из которых являются неструктурными. Другая треть генома включает четыре основных структурных гена, в том числе белки шипа, оболочки, матрикса и нуклеокапсида, а также пять вспомогательных белков.32. Вакцины с матричной РНК содержат полностью функциональные мРНК, которые могут быть непосредственно транслированы в S-белок.33,34. BNT162b2 и мРНК-1273, две мРНК-вакцины, широко используемые в настоящее время, технологически очень похожи. Они содержат кодон-оптимизированные последовательности для эффективного производства всего белка S и используют реальную сигнальную последовательность для его биосинтеза. Молекулярная мимикрия белка S, который имеет сходную последовательность с человеческими белками, может играть центральную роль в окклюзии сосудов сетчатки.35.
Глобальная распространенность ОВС, ОЦВС и ОЦВС у лиц в возрасте 30–89 лет составила 0,77%, 0,64% и 0,13%.36. В США распространенность ОВС, ОЦВС и ОЦВС составляет 0,7–0,8%, 0,6% и 0,1–0,2% соответственно.37,38. Однако исследования распространенности РАО ограничены. Текущее исследование выявило сильную корреляцию между вакцинацией мРНК-вакциной и окклюзией сосудов сетчатки. Тем не менее, мы рекомендуем вакцинировать лиц, у которых в анамнезе не было тяжелой аллергической реакции на какой-либо компонент вакцины, для защиты от COVID-19 из-за отсутствия определенной причинно-следственной связи между окклюзией сосудов сетчатки и вакцинацией. Согласно официальным отчетам о смертях от COVID-19, вакцинация предотвратила 14,4 миллиона дополнительных смертей от COVID-19 во всем мире в период с декабря 2020 года по декабрь 2021 года.39. Таким образом, вакцинация является наиболее эффективным методом предотвращения распространения SARS-CoV-2.
Количество зарегистрированных офтальмологических осложнений остается низким, а связанная с вакциной окклюзия сосудов сетчатки встречается очень редко, хотя количество прививок от COVID-19 огромно. По состоянию на 2 августа 2022 года 223,04 миллиона человек прошли первичную серию вакцин против COVID-19 в США.39. Тем не менее, мы по-прежнему предлагаем, чтобы пациенты, принимающие лекарства, которые могут изменить осмолярность крови, знали об этой возможности побочных эффектов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы сделать убедительный вывод о связи между окклюзией сосудов сетчатки и вакцинами против COVID-19.
Сильные и слабые стороны
Новые случаи окклюзии сосудов сетчатки в амбулаторных условиях побудили нас заняться этой проблемой. Однако, поскольку это первое исследование по этой теме, эти открытия могут оказать существенное влияние на здоровье населения. Чтобы обеспечить достоверность анализа, мы провели комплексную оценку смешанных факторов. Однако это исследование имело несколько ограничений. Во-первых, поскольку наличие окклюзии сосудов сетчатки было определено с помощью диагностических кодов, точность диагностики не может быть дополнительно подтверждена. Во-вторых, ЧСС можно рассчитать с помощью базы данных TriNetX; Однако п-значение не указано. В-третьих, несмотря на то, что было учтено несколько вмешивающихся переменных, остаточные вмешивающиеся переменные все еще могут существовать и искажать результаты. Необходимы дополнительные клинические исследования для подтверждения эффективности вакцинации мРНК против окклюзии сосудов сетчатки. В-четвертых, малообеспеченным людям сложнее обращаться за медицинской помощью в условиях пандемии COVID-19, поскольку им не нужно платить за вакцины против COVID-19. Более того, окклюзия сосудов сетчатки может отсутствовать или быть слабо выраженной. Таким образом, занижение сведений об окклюзии сосудов сетчатки и вакцинации может в некоторой степени исказить результаты исследования. Наконец, TriNetX собирает информацию о пациенте только тогда, когда пациент получает помощь от одной из участвующих организаций здравоохранения. Включение помощи, полученной из других учреждений, в этот анализ было невозможно. Потеря наблюдения потенциально может исказить распределение ковариат и возникновение исходов. Короче говоря, данные следует оценивать критически и осторожно из-за ретроспективного характера этого исследования.
Эта крупномасштабная когорта, охватывающая два года, исследует связь между окклюзией сосудов сетчатки и вакцинацией против COVID-19. Наблюдалось 2,19-кратное увеличение риска окклюзии сосудов сетчатки после вакцинации против COVID-19. Ограниченные доказательства и низкая частота заболевания усложнили установление окончательной связи между ними. Текущие результаты подтверждают выводы этой серии случаев. Это подчеркивает необходимость тщательного исследования и рассмотрения офтальмологами вероятности окклюзии сосудов сетчатки у уязвимых пациентов после введения вакцин против COVID-19. Вакцинация предлагается для защиты от COVID-19, поскольку частота окклюзии сосудов сетчатки остается крайне низкой.
