Положительное исследование метотрексата при ОА рук дало скромные результаты

Пациенты с рукой остеоартрит (ОА) и синовит, выявленный при МРТ, принимавших метотрексат (MTX) 20 мг еженедельно в течение 6-месячного периода приводили к значительному и потенциально клинически значимому уменьшению боли и скованности по сравнению с теми, кто получал плацебо, в первом рандомизированном контролируемом исследовании такого рода, которое показало положительные результаты при применении препарата.

Пациенты, рандомизированные для приема метотрексата, принимали 10 мг перорально в течение первых 4 недель, затем увеличивали дозу до 20 мг до конца исследования, при этом различия в первичном исходе боли, измеренном по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), впервые стали значимыми по сравнению с плацебо в 3 месяца.

Старший автор исследования METHODS (метотрексат для лечения остеоартрита рук с синовитом), Флавия Чикуттини, доктор философии, магистр наук, заведующая скелетно-мышечным отделением Университета Монаша и руководитель отделения ревматологии в больнице Альфреда, Мельбурн, Австралия, отметила, что эффект метотрексата был выше, чем размеры эффекта, о которых сообщалось для НПВП на боль при ОА бедра или колена.

Исследование было опубликовано в Интернете 12 октября в Ланцет.

МЕТОДЫ улучшают результаты прошлых исследований

Хотя ОА традиционно относят к невоспалительному процессу, известно, что у некоторых пациентов клинический фенотип характеризуется отеком суставов (синовит), а у других развивается эрозивное заболевание. Метотрексат является одним из наиболее распространенных методов лечения воспалительного артрита и стандартом лечения воспалительного артрита. ревматоидный артрит (РА) управление. Предыдущие исследования метотрексата показали недостаточную эффективность при ОА рук, но, возможно, это произошло из-за использования низких доз, плохой мощности из-за умеренного размера выборки и неспособности воздействовать на специфический воспалительный фенотип ОА.

В интервью Чикуттини отметил, что выбор метотрексата для этого исследования был намеренным. «Мы рассмотрели доказательства и решили протестировать метотрексат, потому что знаем, что он эффективен при воспалительном артрите, а способ его действия шире, чем у более селективного анти-ФНО препарата. [tumor necrosis factor] агентов», которые, как она отметила, не увенчались успехом в предыдущих ручных испытаниях ОА. Она также отметила, что единственное предыдущее рандомизированное контролируемое исследование метотрексата протестировали дозу 10 мг/неделю, а не дозу 20 мг/неделю, использованную в МЕТОДАХ.

Детали исследования и результаты

METHODS представляло собой рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в нескольких центрах на территории Австралии. Пациенты набирались в период с 2017 по 2022 год с временной паузой в 2020 году во время пандемии COVID-19 из-за проблем с безопасностью использования метотрексата. Участники, включенные в это исследование, были в возрасте 40-75 лет, у них наблюдались боли в суставах рук в течение большей части дней за последние 3 месяца, а показатель боли составлял не менее 40 мм по 100-мм ВАШ за последние 7 дней.

ОА руки участников соответствовал критериям Американского колледжа ревматологии, рентгенологический остеоартрит (2-я степень по Келлгрену и Лоуренсу) по крайней мере в одном суставе и синовит, выявленный с помощью МРТ 1-й степени или более, по крайней мере в одном суставе. Они исключили пациентов с сопутствующим ревматическим заболеванием, подагра, псориазпозитивный ревматоидный фактор или антициклические цитруллинированные пептиды, или повышенные маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок), а также те, у кого есть противопоказания к метотрексату или МРТ.

97 участников испытаний были распределены на прием метотрексата или плацебо в соотношении 1:1 с использованием блочной рандомизации. Группа метотрексата начала пероральный прием метотрексата в дозе 10 мг еженедельно в течение первых 4 недель, а затем по 20 мг еженедельно в течение оставшейся части исследования. Участники приняли фолиевая кислота 5 мг один раз в день для снижения риска побочных эффектов, связанных с метотрексатом.

Средний возраст участников составил 61 год, из них 70% женщины. Исходные характеристики в целом были хорошо сбалансированными, за исключением более высокого среднего ИМТ в группе МТ. Через 6 месяцев в группе метотрексата наблюдалось большее снижение средней боли по ВАШ, чем в группе плацебо (-15,2 мм против -7,7 мм; скорректированная разница между группами -9,9 мм). Минимально клинически значимое отличие в исследованиях ОА — изменение боли по ВАШ на 15 мм (из 100).

В группе MTX также наблюдалось большее снижение среднего показателя австралийско-канадского индекса ОА рук (AUSCAN) в отношении боли и скованности через 6 месяцев по сравнению с группой плацебо, но не было различий в других вторичных исходах (среднее значение AUSCAN, функциональный индекс остеоартрита рук, здоровье). Анкета оценки, Мичиганская анкета результатов рук или сила хвата).

Метотрексат хорошо переносился без каких-либо серьезных нежелательных явлений, связанных с лечением; только 5 из 50 участников в группе метотрексата и 4 из 47 в группе плацебо прекратили прием исследуемого препарата. Частота нежелательных явлений была одинаковой в обеих группах на протяжении всего исследования, включая легкую лейкопению, повышение активности печеночных ферментов, умеренное снижение гемоглобина и повышенный уровень гемоглобина. креатинин. Ни одно из лабораторных отклонений не потребовало изменения дозировки лекарства и не повлияло на возможность продолжения исследования.

Требования и соображения по использованию MTX

Комментируя исследование, исследователь ОА Аманда Э. Нельсон, доктор медицинских наук, MSCR, доцент медицины Университета Северной Каролины в Исследовательском центре артрита Терстон в Чапел-Хилл, сказала, что его общий дизайн был «превосходным», включая соответствующую маскировку, средства контроля, рандомизация, а также расчет мощности и размера выборки, что способствовало «относительно положительным, хотя и скромным, результатам исследования». Нельсон не участвовал в исследовании METHODS.

Успеху исследования могли способствовать несколько факторов, в том числе более широкий механизм действия метотрексата и используемые более высокие дозы, – Ида К. Хауген, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Центра лечения ревматических и скелетно-мышечных заболеваний больницы Диаконхъеммет в Осло, Норвегия: сказал Медицинские новости Medscape.

Она отметила, что дозировка метотрексата 20 мг/неделю аналогична той, которая используется при лечении РА, и может иметь ключевое значение для лучшего воздействия на воспаление. «Кроме того, в исследование были включены люди с ОА рук и синовитом по данным МРТ, и, таким образом, возможно, была найдена правильная популяция пациентов по сравнению с предыдущими исследованиями», — сказал Хауген.

Чикуттини согласился, отметив, что «предыдущие судебные разбирательства [of MTX] «В предыдущем рандомизированном контролируемом исследовании МТ при ОА рук только 29 из 1024 суставов имели синовит, — пояснила она. — Критериями включения были лица с тяжелой формой остеоартрита рук». эрозивный остеоартрит рук, что позволяет предположить, что это заболевание на более поздней стадии с меньшей вероятностью поддается лечению».

Чикуттини сказала, что она не видит особых проблем в отношении потенциального использования метотрексата у пациентов с ОА в клинике. «Имеющиеся у нас данные, а также большой опыт применения метотрексата и тот факт, что лечение ОА рук не очень эффективно, означают, что было бы разумно предложить его пациентам с ОА рук и воспалением», – сказала она. «Уровень доказательств эффективности метотрексата необходимо обсудить с пациентом. Обсуждение использования метотрексата затем должно будет продолжаться таким же образом, как мы обсуждаем использование метотрексата с пациентами при других воспалительных заболеваниях суставов. , а затем решение принимается вместе с пациентом».

Напротив, Нельсон выразил некоторую обеспокоенность по поводу немедленного использования метотрексата для этой группы населения. «Многие люди с ОА рук имеют множественные сопутствующие заболевания и полипрагмазию, что важно при рассмотрении дополнительных методов лечения, особенно тех, которые дают умеренную пользу и потенциальные побочные эффекты в долгосрочной перспективе», — сказала она. «Я не думаю, что это единственное исследование дает достаточно доказательств, чтобы предположить, что всех таких пациентов следует лечить метотрексатом, и необходимы дополнительные данные, особенно о долгосрочном использовании и оптимальной стратификации риска».

Хотя использование метотрексата при рефрактерном воспалительном ОА рук еще не рекомендовано в международных руководствах, Хауген считает, что это исследование подтверждает использование метотрексата у этой группы пациентов. Учитывая, что МРТ и УЗИ не всегда могут быть доступны для выявления синовита, Нельсон и Хауген предложили выявлять пациентов, которым может помочь тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование на наличие признаков опухания суставов. Кроме того, Чикуттини объяснила, что она не обязательно будет использовать метотрексат у пациентов с эрозивным ОА при рентгенологическом исследовании, поскольку это может быть более поздняя стадия заболевания, на которую вероятность ответа меньше.

Авторы подчеркивают потенциальные ограничения исследования METHODS. Первоначально они планировали изучить, уменьшает ли метотрексат боль и улучшает ли рентгенологическое прогрессирование через 2 года, но, поскольку во время пандемии COVID-19 они приостановили исследование на 7 месяцев, они внесли поправки в протокол исследования и сосредоточились на уменьшении боли через 6 месяцев в качестве первичной конечной точки. вместо.

Первоначально планировалось включить подсчет болезненных и опухших суставов, но это также было изменено с учетом использования виртуальных телемедицинских посещений во время пандемии. Чикуттини сказал, что проводятся дальнейшие исследования для выявления потенциальных групп населения, которые могут извлечь выгоду из иммуносупрессияи другие необходимы, чтобы определить, уменьшает ли МТ повреждение суставов и замедляет ли прогрессирование заболевания при ОА рук с воспалением.

Чикуттини сказала, что ее исследовательская группа заинтересована в том, чтобы выяснить, развиваются ли женщины, у которых развивается ОА рук во время менопауза («ОА при менопаузе») представляют собой группу, которая может принести пользу. Хауген отметила, что она участвует в исследовании по тестированию MTX при эрозивном ОА кистей (испытание МЕРИНО).

Исследование финансировалось за счет проектного гранта Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии. Авторы сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений.

Ланцет. Опубликовано в Интернете 12 октября 2023 г. Абстрактный

Митху Махешваранатан, доктор медицинских наук, работает ревматологом в Медицинской школе Университета Дьюка. За ним можно следить в X (ранее Twitter) @ МитуРеум

Для получения дополнительных новостей подписывайтесь на Medscape на Фейсбук, X (ранее Твиттер), Инстаграм, YouTubeи LinkedIn