«Поразительное» преимущество снижения уровня липидов в первичной профилактике

САН-ДИЕГО, Калифорния – Новый анализ крупномасштабного испытания нового гиполипидемического средства показал особенно значительное снижение сердечно-сосудистых событий в группе первичной профилактики, включенной в исследование, две трети из которых также принимали диабет 2 типаЭто приводит к призывам уделять больше внимания этой группе пациентов.

Основные результаты исследования бемпедоевой кислоты (некслетола, эспериона) CLEAR Outcomes в популяции со смешанной вторичной и первичной профилактикой, не переносящей статины, сообщил на собрании Американского колледжа кардиологов/Всемирного кардиологического конгресса в 2023 году продемонстрировали снижение относительного риска на 13 % в отношении основной первичной конечной точки, комбинированной сердечно-сосудистой смерти, инфаркт миокарда (МИ), гладитьили коронарной реваскуляризации.

Этот новый анализ 4206 пациентов с первичной профилактикой высокого риска в исследовании — 67% из которых также имели диабет 2 типа — показал снижение относительного риска на 30% в той же конечной точке.

Другие ключевые конечные точки были снижены в той же или даже большей степени, при этом комбинация смерти от сердечно-сосудистых заболеваний/инсульта/ИМ показала снижение относительного риска на 36% и снижение относительного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда на 39% по отдельности.

«Эти результаты откровенно поразительны», — сказал ведущий исследователь Стив Ниссен, доктор медицинских наук. Медицинские новости Medscape.

«Это действительно значительное снижение. Эти результаты говорят нам о том, что пациенты с высоким риском первичной профилактики, хотя их абсолютная частота событий ниже, чем у пациентов с вторичной профилактикой, могут иметь очень впечатляющее снижение относительного риска основных сердечно-сосудистых событий с гиполипидемической терапией». он сказал.

Но Ниссен, главный научный сотрудник Института сердечно-сосудистых и торакальных заболеваний в Кливлендской клинике, штат Огайо, указал, что эта группа пациентов плохо лечится.

«Вот в чем проблема: менее половины пациентов с высоким риском первичной профилактики в США и практически во всех других развитых странах получают лекарства для снижения уровня холестерина. Этих пациентов обычно игнорируют», — подчеркнул он.

На вопрос, какой совет он мог бы дать клиницистам на основе текущих данных, Ниссен сказал: «Если у пациента высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у пациентов с [type 2] сахарный диабет, им нужно принимать гиполипидемические препараты».

«Если пациенты могут переносить статины, то это должен быть первый выбор. Мы знаем, что статины работают, и сейчас они недороги. классы работают по очень похожим механизмам. Но если пациенты не переносят статин, то лечат их бемпедоевой кислотой. Суть в том, что таких пациентов просто нужно лечить», — сказал он.

“Звонок для пробуждения”

Он сказал, что эти новые результаты являются «тревожным сигналом для медицинского сообщества о том, что нам нужно уделять гораздо больше внимания пациентам с высоким риском первичной профилактики».

Ниссен не считает, что эффект специфичен для бемпедоевой кислоты; скорее, это скорее эффект снижения холестерин липопротеидов низкой плотности (LDL-C).

«Это сообщение не касается, в частности, бемпедоевой кислоты. Мы видели аналогичные результаты в исторических исследованиях со статинами, но, похоже, об этом забыли. Сообщение касается снижения ЛПНП у пациентов с высоким риском возникновения первого сердечно-сосудистого заболевания. Нам необходимо выявить пациентов с высоким риском первого сердечного приступа и назначать им препараты, снижающие уровень холестерина, и в большинстве случаев это будут статины».

Ниссен представил новый анализ исследования CLEAR OUTCOMES здесь, на 83-й научной сессии Американской диабетической ассоциации (ADA) 24 июня. опубликовано онлайн в Журнал Американской медицинской ассоциации (JAMA).

Он указал, что масштабные испытания гиполипидемической терапии в популяции первичной профилактики не проводились в течение многих лет.

«Все современные исследования гиполипидемической терапии включали только пациентов со вторичной профилактикой, и они часто включали пациентов после острый коронарный синдром событие.

«Но для исследования CLEAR OUTCOMES мы включили значительное количество пациентов с первичной профилактикой — с такими факторами риска, как [type 2] диабет и гипертония которые считаются подверженными высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний”, – пояснил он.

CLEAR OUTCOMES — это замаскированное рандомизированное исследование, в котором приняли участие 13 970 пациентов с непереносимостью статинов. В новый анализ были включены 4206 пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, но без сердечно-сосудистых событий в анамнезе — группа первичной профилактики. Средний возраст этих участников составлял 68 лет, 67% страдали диабетом, а 59% были женщинами.

Лечение бемпедоевой кислотой показало снижение уровня холестерина ЛПНП на 22% по сравнению с плацебо, со снижением на 30,2 мг/дл по сравнению со средним исходным уровнем 142,5 мг/дл. Уровни высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) также снизились на 0,56 мг/л (21,5%) по сравнению со средним исходным уровнем 2,4 мг/л.

Ниссен сказал на брифинге для прессы на собрании ADA, что, по его мнению, «именно сочетание снижения ЛПНП и снижения СРБ могло быть движущей силой». [for the effects we saw in the trial]. Конечно, бемпедоевая кислота снижает и то, и другое».

И он отметил, недавнее одобрение США новой низкой дозы колхицин 0,5 мг (Lodoco, Agepha Pharma) с широкими показаниями к применению при атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ASCVD), который представляет собой совершенно новый подход к лечению, специально нацеленный на воспаление как движущую силу атеросклероз.

Бемпедоевая кислота — это пролекарство, которое работает по тому же пути, что и статины, но не вызывает мышечной боли, что делает многих людей непереносимыми к статинам. Бемпедоевая кислота была первый одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2020 г. для лечения взрослых с гетерозиготным семейная гиперхолестеринемия или установленным ASCVD, которые требуют дополнительного снижения LDL-C.

Больше пользы от первичной профилактики?

В этой группе первичной профилактики лечение бемпедоевой кислотой в течение 40 месяцев ассоциировалось со значительным снижением риска для первичной конечной точки — комбинации смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального ИМ, нефатального инсульта или коронарной реваскуляризации — что произошло у 5,3% группы лечения. по сравнению с 7,6% в группе плацебо (скорректированное отношение рисков (HR), 0,70; п = 0,002). Это представляет собой снижение относительного риска основных сердечно-сосудистых событий на 30%.

Другие ключевые вторичные конечные точки также продемонстрировали впечатляющее снижение.

Частота комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта составила 6,4% в группе плацебо и 4,0% в группе бемпедоевой кислоты (ОР 0,64; п < 0,001); ИМ возник у 2,2% против 1,4% (ОР 0,61), сердечно-сосудистая смерть у 3,1% против 1,8% (ОР 0,61) и смертность от всех причин у 5,2% против 3,6% (ОР 0,73) соответственно.

Побочные эффекты бемпедоевой кислоты включали более высокую частоту подагра (2,6% против 2,0%), желчекаменная болезнь (2,5% против 1,1%), а в сыворотке увеличивается креатининмочевая кислота и уровень печеночных ферментов.

Ниссен считает, что эти результаты свидетельствуют о том, что снижение уровня липидов может быть более полезным у пациентов с высоким риском первичной профилактики, чем у пациентов, получающих вторичную профилактику.

«Это может показаться парадоксальным, но на самом деле есть некоторая история, которая может иметь место», — сказал он.

Он указал, что суд над ЮПИТЕРОМ Розувастатин в 2008 г. было последнее крупное испытание гиполипидемического средства для первичной профилактики, которое было остановлено досрочно с уменьшением первичной конечной точки на 44%.

Он отметил, что одним из аргументов против использования статинов в первичной профилактике является убеждение в том, что абсолютное снижение риска довольно скромное.

«Но в этом анализе мы обнаружили абсолютное снижение риска на 2,3% для первичной конечной точки. Это число необходимо для лечения, чтобы предотвратить 1 событие из 43. Это очень хорошо», — прокомментировал он.

Пытаясь объяснить, почему первичная профилактика может принести больше пользы, Ниссен предположил, что у этих пациентов могут быть более уязвимые бляшки.

«Я думаю, что пациенты с высоким риском первичной профилактики, вероятно, имеют много липидных бляшек — некоторые люди называют их «уязвимыми» бляшками. Это более мягкие, насыщенные холестерином бляшки. Мы знаем, что лечение препаратами, снижающими уровень холестерина, заставляет эти бляшки исчезать. сжимаются. Липидное ядро ​​делипидируется, а бляшка стабилизируется», — пояснил он.

«Может случиться так, что у пациентов с вторичной профилактикой в ​​какой-то степени лошадь уже вышла из сарая — у них запущенное заболевание. Но у пациентов с первичной профилактикой могут быть бляшки, которые более поддаются модификации путем снижения уровня холестерина».

Он признал, что эта идея является лишь предположением. «Но это потенциальное объяснение наших наблюдений».

Редакция Осторожно

В сопроводительная редакционная статьятакже опубликовано в ДЖАМАДрув С. Кази, доктор медицинских наук, Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисс, Бостон, Массачусетс, говорит, что результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они получены в результате одного из многих анализов подгрупп более крупного исследования.

Кази также отмечает, что кривые выживаемости при вмешательстве и контроле расходятся сразу же, в первый день наблюдения, тогда как истинный эффект гиполипидемической терапии для первичной профилактики, как ожидается, будет иметь несколько отсроченное начало. поддерживает аргумент, что это случайная находка.

Кази также напоминает клиницистам, что бемпедоевую кислоту не следует рассматривать в качестве замены статинам, которые должны оставаться терапией первой линии для первичной профилактики.

«На данный момент имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, хотя бемпедоевая кислота не является идеальной заменой статина, она является разумным терапевтическим выбором для первичной профилактики событий АСССЗ у пациентов с высоким риском, не переносящих статины», — заключает он.

ADA 2023. Представлено 24 июня 2023 г.

ДЖАМА. Опубликовано в сети 24 июня 203 г. Полный текст, Редакция

Чтобы узнать больше новостей о диабете и эндокринологии, следите за нами на Твиттер и Фейсбук.