НЬЮ-ЙОРК – Пациенты с ревматоидным артритом (РА) несут высокий риск сердечно-сосудистых событий, но все больше клинических данных свидетельствует о том, что их недостаточно лечат, чтобы справиться с этим риском. Ревматологам следует рассмотреть состояние пациента с сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) РА, прежде чем принимать решение о лечении РА, посоветовал исследователь кардиометаболических нарушений.
«Исследование ORAL Surveillance предполагает, что нам необходимо учитывать факторы сердечно-сосудистого риска и, возможно, проводить дополнительный скрининг у этих пациентов, прежде чем мы будем использовать методы лечения РА», — Джон Т. Джайлс, доктор медицинских наук, директор Клинического центра воспалительного артрита Cedars-Sinai в Cedars. -Синай в Лос-Анджелесе, – рассказал участникам 4-й ежегодной конференции «Кардиометаболический риск при воспалительных состояниях».
Недостаточное использование статинов
В исследование пероральной терапии были включены 4362 пациента с РА в возрасте 50 лет и старше, по крайней мере, с одним сердечно-сосудистым фактором риска. Около 23% всех пациентов принимали статины, как и около половины пациентов с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АСССЗ) в анамнезе.
Джон Т. Джайлз, доктор медицины
«Многим из этих людей следовало бы принимать статины», — сказал Джайлз в интервью. «Не из-за их РА, а из-за их факторов риска, и тогда РА поднимает его на новую ступень». В популяции с АСССЗ, добавил Джайлс, «она должна была составлять около 70–80%. Если мы говорим о заболевании, которое повышает сердечно-сосудистый риск, то принятие стандартного ухода, который вы бы оказали любому человеку в общее население должно соответствовать этому стандарту, а может быть, и выше».
Многочисленные исследования документально подтвердили основной риск сердечно-сосудистых событий, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и субклинического атеросклероза у людей с РА, отметил Джайлз в своей презентации. По словам Джайлза, с физиологической точки зрения специфичными для РА факторами риска, наиболее связанными с риском сердечно-сосудистых заболеваний, являются системное воспаление/избыток цитокинов и специфические циркулирующие Т-клетки и промежуточные субпопуляции моноцитов, или и то и другое, сказал Джайлс.
Модифицирующие заболевание противоревматические препараты (БПВП) и риск сердечно-сосудистых заболеваний
Аналогичным образом, исследования последнего десятилетия связали прием метотрексата и ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) со снижением количества случаев АСССЗ при РА. Другое исследование показало, что эффект абатацепта аналогичен эффекту этанерцепта у пациентов с РА, а исследование ENTRACTE, ведущим автором которого был Джайлс, продемонстрировало, что тоцилизумаб соответствует этанерцепту в снижении сердечно-сосудистых событий.
Исследователи ORAL Surveillance также сообщили, что пациенты с РА, получавшие ингибитор Янус-киназы (JAK) тофацитиниб, имели более высокий риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и рака, чем те, кто получал терапию TNF, отметил Джайлс. Хотя статины в сочетании с ингибиторами JAK могут потенциально обеспечить баланс для контроля риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА, позже он сказал, что потенциал ингибиторов JAK в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний при РА «все еще не определен».
Продолжающееся исследование TARGET дополнительно оценивает влияние БПВП на воспаление сосудов при РА, сказал Джайлз, который также является главным исследователем исследования. TARGET рандомизирует 115 пациентов с РА, которые не ответили на терапию метотрексатом ингибитором ФНО или на добавление сульфасалазина и гидроксихлорохина к метотрексату. По словам Джайлза, пациенты могут получать статиновую терапию низкой, но не высокой интенсивности.
Результаты TARGET, опубликованные в прошлом году, продемонстрировали снижение поглощения артериальной фтордезоксиглюкозы (ФДГ) на ПЭТ-КТ на 8% в обеих группах лечения. Предыдущие исследования, отметил Джайлз, показали потенциальную связь между ФДГ и гистологическими маркерами воспаления. «Снижение уровня ФДГ в сосудах на 8% соответствует тому, что можно ожидать от лечения статинами», — сказал он.
Результаты TARGET, опубликованные в апреле, показали, что показатель кластера из 12 цитокинов и других медиаторов воспаления, известный как показатель мультибиомаркерной активности заболевания (MBDA) и продаваемый под торговой маркой Vectra DA, может помочь определить артериальное поглощение ФДГ. «Те, у кого был низкий показатель MBDA на 24 неделе, на самом деле имели наибольшее снижение артериального ФДГ», — сказал он.
По словам Джайлза, эти результаты были полностью обусловлены низким уровнем амилоида А (SAA) в сыворотке крови. Те же самые результаты не справедливы для пациентов, у которых коррелируют SAA и С-реактивный белок.
«Итак, здесь есть еще кое-что», — сказал Джайлз. «Мы рассматриваем другие, гораздо более крупные панели биомаркеров».
Тем не менее, по его словам, существует достаточно доказательств, чтобы сделать вывод, что целевое лечение РА снижает вероятность сердечно-сосудистых событий. «Идея состоит в том, что при каждом посещении пациента с РА вы измеряете активность его заболевания, и если он не достигает цели низкой активности заболевания или ремиссии, то вы меняете его терапию, чтобы улучшить ситуацию», — сказал он в Собеседование.
Но для улучшения охвата рисков сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА необходимо руководство, основанное на фактических данных, сказал Джайлс. «Идет движение» за ориентир, сказал он. «Если бы вы просто сделали то, что должно произойти для населения в целом, вы бы добились некоторых улучшений. [ratio] рассматривали возможность применения статинов для людей с РА, и это очень благоприятно».
Вопросы без ответа
Джайлс отметил, что исследование ORAL Surveillance оставило без ответа ряд вопросов о роли ингибиторов JAK в управлении риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА. «Вопрос, который мы пытаемся задать, заключается в том, могут ли ингибиторы TNF быть лучше? Это проблема подгруппы населения, или это просто невезение с точки зрения целей этого одного исследования? Конечно, это было очень крупное исследование. , но вам все равно может повезти и получить неточный эффект».
«Интуитивное ощущение» Джайлза в отношении ингибиторов JAK заключается в том, что они не причиняют вреда, но не так эффективны, как ингибиторы TNF, в снижении сердечно-сосудистых рисков у пациентов с РА.
Майкл С. Гаршик, доктор медицинских наук, присутствовавший на конференции и руководитель программы кардиоревматологии в NYU Langone Health, согласился с тем, что остается ряд оставшихся без ответа вопросов относительно лечения риска сердечно-сосудистых заболеваний при РА и аутоиммунных заболеваний в целом.
Майкл С. Гаршик, доктор медицинских наук
«Я думаю, мы все еще пытаемся доказать, что БПВП снижают сердечно-сосудистый риск при аутоиммунных заболеваниях», — сказал он. «Эпидемиологические данные позволяют предположить, что профилактика воспаления полезна при сердечно-сосудистых заболеваниях, но исследование TARGET показало, что воспаление сосудов уменьшается при лечении РА, но биологическая терапия не лучше, чем традиционная тройная терапия».
Другие вопросы остаются без ответа, сказал Гаршик.
«Существует ли специфическая иммунотерапия, которая наиболее полезна для уменьшения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с аутоиммунным заболеванием, будь то ревматоидный артрит, псориаз или волчанка?»
Гаршик сказал, что его особенно интересует остаточный риск, который существует после лечения аутоиммунитета. «Имеется ли у вас по-прежнему более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, и если да, то почему? Происходит ли что-то еще, чего мы не видим?»
Самый большой вопрос, оставшийся без ответа, по его словам, заключается в следующем: «Как мы можем лучше распознавать риск сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов? Это легко висящий плод, который люди изучают, но во многих из этих исследований у пациентов наблюдаются более высокие показатели давление, проблемы с холестерином, ожирение, диабет, и зачастую мы не лечим должным образом эти сопутствующие заболевания».
По словам Гаршика, это может быть результатом усталости врача. “И так [treatment of these comorbidities is] отброшен на год или годы”, – добавил он.
Джайлз раскрыл финансовые отношения с Pfizer, AbbVie, Eli Lilly и Novartis. Гаршик раскрыл отношения с Kiniksa Pharmaceuticals, Agepha Pharma, Bristol Myers Squibb и Horizon Therapeutics.
Ричард Марк Киркнер — медицинский журналист из Филадельфии.
2024-05-16 07:20:18
1715846158
#При #лечении #РА #не #упускайте #из #виду #основные #сердечнососудистые #риски
