Прогнозы на будущее рака легких и иммунотерапии

Новое клиническое исследование, представленное на недавней Американское общество клинической онкологии (ASCO) может существенно изменить подход к лечению рака легких. Но о каких инновациях будут говорить через 10 лет?

МедПейдж сегодня собрал трех экспертов-лидеров в этой области: Модератор Рой Хербст, доктор медицины, доктор философиииз Йельского онкологического центра в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, к Джули Брамер, доктор медициныКомплексного онкологического центра имени Сидни Киммела имени Джона Хопкинса в Балтиморе, и Сара Голдберг, MD, MPH, также из Йельского онкологического центра, для виртуального обсуждения за круглым столом. Этот последний из четырех эксклюзивных эпизодов фокусируется на некоторых прогнозах относительно будущего ландшафта лечения рака легких.

Ниже приводится стенограмма их выступления:

Хербст: Итак, мы подошли к последнему вопросу, молниеносному раунду. Итак, что мы собираемся делать, так это делать прогнозы о будущем. Как сказал Йоги Берра, трудно делать прогнозы, особенно в отношении будущего. Но мы сделаем несколько прогнозов. Итак, я закрою тему и буду давать вам каждые 30-40 секунд высказывать мне свои мысли. Во-первых, и я дам вам тему. Скрининг рака легких используется недостаточно. Джули.

Брамер: О, абсолютно. Я согласен. И мы, как онкологи, должны подтолкнуть наших врачей первичного звена и наших коллег в сообществе к тому, чтобы они продвигали это. Мы знаем, что эти виды терапии при использовании в качестве адъювантной терапии могут излечивать людей. Поэтому нам нужно диагностировать этих пациентов на очень ранних стадиях, и именно здесь вступает в действие скрининг.

Хербст: Сара?

Голдберг: Я абсолютно согласен. Глядя на статистику, так грустно. Мы знаем, что можем оказать такое влияние на этих пациентов, и мы просто… скрининг в большинстве мест меньше, чем, я не знаю, 5, 10% пациентов. Одна вещь на ASCO была действительно интересной, а теперь и на других конференциях: много медицинских онкологов участвуют в скрининге, верно? Я думаю, что многие из нас всегда думали, что это что-то вроде предонкологического заболевания. Это было для первичной медико-санитарной помощи, это было для легких, но я думаю, что люди осознают пользу здесь, и люди вовлекаются в изучение более широких групп населения и других способов скрининга и пытаются увеличить количество пациентов, которых мы обследуем. Так что действительно, очень важно отметить.

Хербст: Итак, тема номер два молниеносного раунда. Мы видим по телевизору рекламу иммунотерапии. Люди приходят с большими ожиданиями, но, как мы знаем, хотя это исторический факт, то, что мы наблюдаем, и я считаю, что мы излечиваем пациентов даже с метастазами, у нас все еще есть, может быть, 20%, которые имеют прекрасный ответ. И многие пациенты становятся невосприимчивыми. Итак, Сара, на этот раз ты первая, что ждет на горизонте сопротивления? Что, по вашему прогнозу, мы собираемся делать для борьбы с резистентностью — первичной или приобретенной?

Голдберг: Так что я думаю, что это действительно важный момент, первичный или приобретенный. Я думаю, что, вероятно, существуют различия в первичной и приобретенной резистентности. Таким образом, прежде всего пациенты, которые просто никогда не получают пользы, а затем приобретают то, что они получают пользу, а затем эффект стирается со временем.

Я думаю, что мы должны лучше понять, почему пациенты становятся резистентными. Это то, что мы начинаем узнавать, когда мы лучше понимаем, что есть некоторые опухоли, у которых просто нет TIL. [tumor infiltrating lymphocytes]. Есть опухоли, не представляющие антигены, и множество других механизмов. Я думаю, что если мы поймем это лучше и сможем попытаться сопоставить терапию с механизмом, я думаю, что именно в этом мы добьемся большего успеха.

К сожалению, в настоящее время было проведено много отрицательных испытаний в условиях рефрактерности — первичной или вторичной резистентности. И они были отрицательными. Мы действительно не видели большой активности. И я думаю, что это отчасти потому, что мы не выбираем пациентов. Мы знаем о раке легких, мы должны знать о любой группе, мы должны знать, что нам нужно выбирать пациентов, чтобы увидеть наибольшую пользу. И я думаю, что это, надеюсь, то, что мы увидим в будущем.

Хербст: Хорошо, и это важно. Джули, что ты думаешь?

Брамер: Я думаю, мы движемся к точному вводу-выводу [immuno-oncology], как и говорила Сара. Однозначно как в приобретенной, так и в исходной рефрактерной обстановке. Я думаю, что если мы сможем заранее сказать, как поведут себя пациенты и какие методы лечения в сочетании будут для них более эффективными, я думаю, это принесет нам результаты и мы пойдем дальше.

Очевидно, я думаю, что мы все ближе и ближе подходим к использованию КТ. [circulating tumor] Очистка ДНК и посмотрим, поможет ли это нам добавить терапию или даже потенциально исключить терапию.

Но мы надеемся, что с некоторыми исследованиями в настоящее время в условиях фазы III, Pragmatica, сравнивая пембролизумаб [Keytruda] и рамуцирумаб [Cyramza] для тех пациентов с приобретенной резистентностью, у этих пациентов, возможно, эта комбинация будет лучше, чем доцетаксел [Taxotere] в настройке второй линии, очевидно. Но нам предстоит пройти долгий путь.

Хербст: Я бы предсказал, что нам придется лучше понять сопротивление и использовать науку для обоснования нашей терапии и попытаться найти способ понять, почему пациент сопротивляется? Это отсутствие Т-клеток в опухоли? Введите Т-клетки в опухоль. Это какой-то путь сопротивления? Нацельтесь на это.

Но мы делаем успехи. Нам остается только застегнуться. Это не произойдет сразу, но мы должны оглянуться на то, какого прогресса мы добились.

Хорошо. Давайте еще вопрос. А биомаркеры? У нас есть PD-L1, но у нас больше ничего нет. Какой следующий биомаркер появится на горизонте, Джули?

Брамер: О, чувак, ты сначала задал мне трудные вопросы, но я думаю, что один из них, может быть, нам не нужен биомаркер, как я уже говорил, может быть, это цДНК. Может быть, мы сможем определить динамику ctDNA и соответствующим образом скорректировать терапию.

Очевидно, что многие из этих профилей экспрессии генов были бы полезны, но мы все больше и больше узнаем о геномных профилях опухолей и о том, какие опухоли могут быть менее чувствительны к иммунотерапии. Сейчас мы только начинаем выяснять, почему. Так что я думаю, что это произойдет, но помимо этого мы все еще застряли с PD-L1.

Хербст: Сара?

Голдберг: Да, PD-L1 хорошо справляется с раком легких. Я думаю, что это помогает нам, помогает вести нас. Это не идеально, это не оптимально. Я думаю, что одна интересная вещь о PD-L1 заключается в том, что мы видели, что чем выше уровень, тем лучше исход у пациентов с метастатическим заболеванием. Таким образом, более 50% может быть даже не лучшим пределом. Может быть, даже выше, но я думаю, что в будущем это может стать своего рода многофакторным биомаркером.

Возможно частично ПД-Л1, ТМБ [tumor mutational burden] — в последнее время мы перестали так много говорить об этом. Там что-то есть. Пациенты с более высоким TMB, как правило, имеют лучшие результаты. Просто неясно, что такое пороговое значение и как мы его измеряем, а затем как мы используем его для отбора пациентов. И затем другие тесты, которые также разрабатываются, интересно, будет ли в будущем какая-то смесь этих различных тестов, которые мы также используем для идентификации пациентов и сопутствующих мутаций. Мы тоже многое видели на эту тему.

Хербст: Хорошо. Мы подошли к нашим последним минутам, поэтому я собираюсь задать вам еще по одному вопросу каждому, и это даст мне прогноз. Через 10 лет, самый большой прогресс, который мы увидим в борьбе с раком легких, изменение парадигмы, которое мы увидим? И сначала я спрошу тебя, Сара, чтобы Джули не подумала, что я к ней придираюсь.

Голдберг: Я думаю ты спрашивал меня об этом в прошлом году, и я надеюсь, что я не собираюсь говорить то же самое. Я думаю, что сейчас мы очень хорошо разбираемся в точной медицине. Мы находим биомаркер, сопоставляем его с пациентом. Мы, я думаю, возглавили онкологию. У нас так много пациентов, что мы можем проводить таргетную терапию. Это не лечение пациентов, и поэтому я думаю, что нам нужно придумать способ. Эти пациенты, многие из них, как правило, моложе и не имеют других серьезных проблем со здоровьем, и пары лет все еще недостаточно.

Поэтому я думаю, что в области таргетной терапии мы найдем способ получить долгосрочную пользу и, возможно, даже вылечить болезнь. Лекарства работают так хорошо, но развивается резистентность. Итак, мой прогноз: мы будем лучше в точной медицине в области таргетной терапии и будем лечить пациентов, может быть, через 10 лет.

Хербст: Спасибо, Сара. Джули, последние мысли?

Брамер: Что ж, я думаю, что IO, иммунотерапия, будет даже распространяться на профилактику у пациентов с чрезвычайно высоким риском развития рака, особенно рака легких. Мы можем увидеть, как иммунотерапия, особенно ингибиторы контрольных точек, переместится в это пространство, чтобы с самого начала предотвратить развитие рака легких.

И я согласен с Сарой, что мы можем найти способы использовать иммунную систему почти для каждого пациента, чтобы наконец избавиться от этих персистирующих клеток, чтобы мы могли вылечить еще больше пациентов. И я думаю, что в ближайшие 10 лет я бы хотел, чтобы химиотерапия исчезла.

Хербст: Ну, мы в конце нашего времени. Какая замечательная дискуссия. Так много интересных вещей от ASCO; еще не все. Спасибо, Джули. Спасибо, Сара. От имени всех нас благодарим зрителей. Было здорово быть здесь, и мы сейчас подпишем.

Нажмите здесь чтобы посмотреть другие видео из этой серии круглых столов ASCO по иммунотерапии.