Эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем (EUS-FNA) является альтернативным подходом к образцам поражений почек, который используется реже по сравнению с чрескожной КТ или ультразвуковым контролем. В этом случае мы представляем 70-летнюю женщину, у которой был диагностирован метастатический почечно-клеточный рак (ПКР) через 18 лет после нефрэктомии с помощью EUS-FNA в сочетании с иммуногистохимией. Этот клинический случай поддерживает использование EUS-FNA в сочетании с иммуногистохимией в качестве надежного метода, который может безопасно и эффективно диагностировать рецидивирующую почечно-клеточную карциному.
Введение
Почечно-клеточная карцинома (ПКР) занимает девятое место среди наиболее распространенных видов рака в мире и чаще встречается у мужчин. [1]. Это наиболее распространенное злокачественное новообразование почек, на его долю приходится 2% всех злокачественных новообразований у взрослых и 4% новых случаев рака в Соединенных Штатах. [2]. У 5% пациентов локальный рецидив ПКР может возникнуть в пределах почечной ямки или на краю резекции в случаях частичной нефрэктомии. [2]. Эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем (EUS-FNA) была внедрена с начала 1990-х годов для исследования поражений средостения, поджелудочной железы и интраабдоминальных поражений. [3]. Недавно мы столкнулись со случаем, когда метастатическая почечно-клеточная карцинома была обнаружена в левой почечной ямке и диагностирована с помощью эндоскопической биопсии тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем (EUS-FNA) в сочетании с иммуноцитохимией. Случай был диагностирован через 18 лет после нефрэктомии слева по поводу ПКР.
Презентация дела
70-летняя белая женщина была направлена семьей в нашу практику пищеварительного здоровья с жалобой на потерю веса на 15 фунтов. В 2003 году она перенесла нефрэктомию слева по поводу резекции почечно-клеточного рака. В течение пяти лет она наблюдалась у своего хирурга и была уволена. В 2006 году у нее была биопсия печени, которая в то время показала фиброз печени, свидетельствующий о циррозе, хотя она отрицала употребление алкоголя и семейный анамнез заболеваний печени или рака желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Она отрицала лихорадку, боли в животе и гематохезию. Больная отмечает похудание, снижение аппетита, запоры, тошноту, отрыжку, недержание мочи. Всестороннее физическое обследование было ничем не примечательным. УЗИ в кабинете выявило множественные поражения печени (рис. 1). Это побудило к компьютерной томографии брюшной полости, которая показала многочисленные очаги поражения печени с гетерогенным усилением, включая поражения в латеральной левой доле печени размером 3,5 × 3,2 см (рис. 2) и в задней правой доле размером 2,9 × 3,7 см. Правая почка была в норме. В ложе левой почки определялось большое неоднородное мягкотканное образование размером 8,9×7 см (рис. 3). Имеются единичные увеличенные забрюшинные лимфатические узлы. КТ таза без особенностей. Эндоскопическое УЗИ показало округлое, гиперэхогенное, твердое образование размером 28 × 33 мм в левой доле печени. Тонкоигольную аспирацию массы проводили иглой 22G. Было бесчисленное множество поражений печени разного размера, наблюдаемых во время ЭУЗИ, что соответствовало метастатическому заболеванию. В ямке левой почки имелось еще одно образование размером 70 × 68 мм, для которого была выполнена тонкоигольная аспирация. Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) свидетельствовало о светлоклеточном почечно-клеточном раке (рис. 4). Положительная иммуногистохимическая окраска на ПКР (рис. 5) и кластер дифференцировки 10 (CD10) (рис. 6). Поджелудочная железа и левый надпочечник в норме. Эндоскопия верхних отделов и колоноскопия были нормальными, за исключением легкого дивертикулеза в левой части толстой кишки.
Обсуждение
Метастатическое заболевание развивается у 20-30% пациентов с почечно-клеточным раком после радикальной нефрэктомии, обычно в течение шести лет или до 10 лет и более. [2]. Наиболее частыми местами отдаленных метастазов являются легкие, за которыми следуют осевой скелет, лимфатические узлы и печень. [4]. КТ и МРТ брюшной полости являются наиболее распространенными методами определения стадии метастатического почечно-клеточного рака при первичной диагностике. Стадирование опухоли важно для определения прогноза и риска рецидива. [2,4]. Важно отметить, что руководства по эпиднадзору за ПКР отсутствуют, и не определена лучшая стратегия. Однако существуют признанные национальные организации, такие как Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN), Американская урологическая ассоциация (AUA) и Канадская урологическая ассоциация (CUA), которые опубликовали рекомендации. [5]. У 5% пациентов локальный рецидив ПКР может возникнуть в пределах почечной ямки или на краю резекции в случаях частичной нефрэктомии. [2]. Кроме того, после пятилетнего безрецидивного периода после операции у 15% в течение следующего десятилетия развиваются метастазы. [5]. Постнефрэктомическая КТ является наиболее распространенным инструментом визуализации, используемым для выявления местного рецидива и метастазов. [2]. В некоторых случаях может потребоваться забор ткани для характеристики неопределенных поражений почек. [6]. Традиционно взятие проб тканей при поражении почек выполняется с помощью чрескожной КТ или ультразвукового контроля. Тем не менее, эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем (EUS-FNA) является альтернативным подходом к выборке поражений почек, который используется реже, но кажется безопасным и эффективным. [6]. Ранее мы участвовали в ретроспективном тематическом исследовании шести больниц третичного уровня в Соединенных Штатах, которое показало, что EUS-FNA безопасна и осуществима, а ее чувствительность к злокачественным новообразованиям составляет 83 % для диагностики почечно-клеточного рака. [6]. Одним из преимуществ EUS-FNA для биопсии почки является возможность биопсии нескольких анатомических участков во время одной процедуры. [6]. Мы и другие ранее использовали EUS-FNA и иммуногистохимию для взятия образцов различных поражений в перигастральных органах, а также в средостении, таких как грудная клетка и брюшная полость. [7,8]. Также было показано успешное использование EUS-FNA для диагностики редких метастатических опухолей поджелудочной железы. [9]. Интересно, что большинство метастатических типов опухолей поджелудочной железы представляли собой почечно-клеточный рак с метастазированием до 19 лет после постановки первичного диагноза. [9]. Кроме того, роль эндоскопической техники под ультразвуковым контролем выходит за рамки диагностики взятия образцов ткани, поскольку эндоскопическая холедоходуоденостомия под ультразвуковым контролем (EUS-CDS) с размещением полностью закрытого саморасширяющегося металлического стента у пациентов с дистальной злокачественной обструкцией желчевыводящих путей безопасный альтернативный метод после неудачных попыток эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) [10]. В этом отчете мы иллюстрируем, что EUS-FNA с иммуногистохимией является надежным методом, который может диагностировать рецидивирующую почечно-клеточную карциному.
Выводы
Мы описываем пациента с запорами и значительной потерей веса. За восемнадцать лет до этой презентации она перенесла левостороннюю нефрэктомию по поводу ПКР. Эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем с иммунохимическим окрашиванием подтвердила метастатический ПКР. Больному было назначено соответствующее лечение. Этот случай иллюстрирует рецидив почечно-клеточного рака через 18 лет после нефрэктомии и то, что EUS FNA в сочетании с иммуногистохимией может обеспечить диагностику тканей.
