Первоначально эта история была опубликована Новости здоровья Кайзера.
Сюзанна БеХанна изначально отказалась от экспериментального, но потенциально спасающего жизнь лечения рака.
Три года назад новобрачная, которой тогда было 62 года, была больна лимфомой 4-й стадии, переболела двумя неудачными курсами химиотерапии и устала жить в трейлерном парке рядом с Онкологическим центром им. М.Д. Андерсона Техасского университета в Хьюстоне. Это было осенью 2019 года, и лечение вынудило ее мигрировать за 750 миль на восток из сельской местности Нью-Мексико, где она поселилась всего за несколько месяцев до того, как ей поставили диагноз.
Терапия Т-клетками с химерными антигенными рецепторами могла бы понравиться БеХанне, если бы она была доступна ближе к ее дому. Но это предлагается только в крупных больницах трансплантации.
БеХанна жила в Хьюстоне шесть месяцев, страдая от химиотерапии, которая заставила ее чувствовать себя ужасно и не остановила ее рак. Она хотела пойти домой, чтобы умереть, но ее муж хотел, чтобы она дала CAR Т-клеточная терапия шанс, если ее доктор одобрил бы это.
Терапия использует Т-клетки пациента, ключевую часть иммунной системы, для борьбы с раком. Доктор Мишель Саделен, иммунолог из Мемориального онкологического центра имени Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке и пионер терапии, описывает его как «живое лекарство — Т-клетка, которая используется против рака».
Лечение использует процесс, называемый аферезом, для извлечения Т-клеток у пациента, а затем генетически модифицирует клетки, чтобы добавить рецептор, химерный антиген, который связывается с раковыми клетками.
Изготовление CAR Т-клеток занимает около 10 дней, но поскольку только три компании — Bristol Myers Squibb, Gilead Sciences и Novartis — имеют разрешение FDA на их коммерческое производство, получение клеток для инфузии может занять до месяца. Попадая в кровоток пациента, CAR Т-клетки размножаются, распознают раковые клетки и убивают их. Если терапия работает, рак пациента обычно находится в стадии ремиссии в течение месяца.
В течение примерно 10 лет онкологи использовали терапию CAR Т-клетками в клинических испытаниях для пациентов с раком крови, включая Беханну с диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой, а также с лимфобластным лейкозом и множественной миеломой. Но до недавнего времени он был одобрен FDA только для тех, кто уже прошел два неудачных курса более традиционного лечения, такого как химиотерапия. При некоторых видах рака крови терапия приводит к ремиссии в более половины больных. В апреле FDA впервые одобрило терапию CAR Т-клетками для пациентов с лимфомой, у которых рак рецидивировал в течение 12 месяцев после всего лишь одного раунда более традиционного лечения.
То, что больше людей будут иметь право на терапию CAR Т-клетками, кажется хорошей новостью, но доктор Джейсон Вестин, онколог из MD Anderson, не сразу оптимистичен. Вестин, председатель комитета по связям с правительством Американского общества клинической онкологии, обеспокоен тем, что по мере того, как все больше пациентов получат право на участие в программе, стоимость — от 375 000 до 475 000 долларов — ограничит возможности страховых компаний по ее поддержке.
Пациенты, которые соответствуют порогу FDA для лечения, составляют относительно небольшую группу. «Если это крошечная, крошечная часть пациентов, которые получают дорогостоящее лечение, это тяжело для системы, но не может быть переломным моментом», — сказал Вестин. «Но если вы увеличите этот кусок пирога для пациентов, которые получают это, это начнет создавать дополнительную нагрузку на ограниченные ресурсы».
Страховые компании, в том числе Medicare, оплачивают CAR Т-клеточную терапию, хотя, по данным Общества лейкемии и лимфомы, они обычно не покрывают расходы на проживание пациентов, которые должны жить вдали от дома, часто в течение нескольких месяцев. Blue Cross Blue Shield покрыла медицинские расходы Беханны, но расходы на проживание возместили ей всего 5000 долларов, что составляет небольшую часть того, что она и ее муж потратили на проживание в Хьюстоне.
А новые исследования по использованию этой технологии для лечения других видов рака, аутоиммунных заболеваний и даже инфекций могут оказать давление на и без того ограниченную цепочку поставок.
Помимо обращения в крупную фармацевтическую компанию, существуют и другие, менее дорогие способы получения CAR Т-клеток. Многие исследователи, работающие над клиническими испытаниями, в том числе доктор Майкл Чу из Cross Cancer Institute в Эдмонтоне, Альберта, используют биореактор размером с хлебопечку производства Miltenyi Biotec для модификации Т-клеток в лабораториях. Некоторые медицинские центры создали собственные платформы для производства Т-клеток, которые используют другие биореакторы и протоколы.
Но FDA не дало медицинским центрам и академическим учреждениям разрешение на производство клеток для коммерческого использования, и ни Садлен, ни Вестин не ожидают, что это произойдет в ближайшее время, если вообще произойдет.
Стоимость — не единственный недостаток терапии CAR T-клетками. побочные эффекты может быть опасным для жизни — около 2% пациентов умирают в результате лечения, по словам Чу.
Наиболее распространенным побочным эффектом является цитокиновый шторм. Цитокины — это небольшие белки, которые помогают управлять иммунной системой, и их присутствие означает, что иммунная система работает. Но иногда лечение заставляет иммунную систему перегружаться, и результаты варьируются от тошноты и лихорадки до отказа органов.
Потенциально токсический ответ на лечение диктовал, где его можно вводить. «Если у кого-то возникают серьезные побочные эффекты, он должен находиться в месте, которое может и настроено для их устранения», — сказал Вестин. «Место, которое используется для лечения рака груди или рака легких — они не знают, как справиться с тем, что потенциально может быть опасным для жизни побочным эффектом».
По этой причине лечение доступно только в около 150 центров трансплантациигде специалисты доступны для наблюдения за уходом, сказал Вестин.
Это создает проблему доступности для примерно половина взрослых американцев, живущих не менее чем в получасе езды от ближайшего центра трансплантации. «Эти пациенты так много пережили, — сказал Чу. «Просить их пойти еще дальше — в некоторых случаях это слишком далеко, будь то на психологическом, финансовом или социальном фронте».
Так было и с BeHanna. Она не хотела участвовать в другом клиническом испытании. Но ее муж, Крис, проделал огромную работу, сначала узнав о лечении, а затем лоббируя ее доктора. «Он пообещал мне, что если это не сработает, я смогу вернуться домой, и это все, что меня заботило», — сказала она. «Я не ожидал, что это сработает».
Чтобы убедиться, что ее Т-клетки достаточно здоровы, чтобы их можно было генетически модифицировать, БеХанна должна была пройти больше химиотерапии, что означало больше времени в Хьюстоне. Между аферезом и моментом, когда CAR Т-клетки были готовы к инфузии, прошло около месяца. «К тому времени, когда я получила свои клетки обратно, я была очень, очень больна, и мне было все равно, работает это или нет», — сказала она.
Первые несколько дней после инфузии БеХанна чувствовала себя нормально. Но на третий или четвертый день, когда ей задавали стандартную серию вопросов, проверяющих ее неврологическую функцию, она явно испытывала нейротоксичность — побочный эффект, который у большинства пациентов проходит сам по себе. У нее подскочила температура. Цитокиновый шторм начался. Ее перевели из отделения CAR T-cell в отделение интенсивной терапии.
Когда через несколько дней она проснулась в сознании, но ослабленная, все, что она могла вспомнить, это то, что она наговорила Крису «много подлых, ужасных вещей».
БеХанна начала плакать, описывая первые моменты в отделении интенсивной терапии, когда она сориентировалась и потянулась вниз, чтобы коснуться своего живота. «Впервые за все время, что я себя помню, мне было ясно, что я могу коснуться своего живота, и это не было тяжело», — сказала она. «Я чувствовал, что опухоль уходит».
До лечения, которое она прошла в октябре 2019 года, сканирование показало опухоли по всему телу: в подмышках, груди, животе и паху. В конце ноября, примерно в День Благодарения, Беханне сделали еще одно сканирование.
«У меня не было опухолей, — сказала она. «Это было сюрреалистично».
БеХанна благодарна за то, что жива, но говорит, что разочарована тем, что пациенты должны пройти несколько курсов жесткой химиотерапии, прежде чем им будет разрешено продолжить лечение, которое может так эффективно устранить их рак.
«CAR-T немного грубоват, — сказала она, — но мне было несложно, потому что я ничего из этого не помню. Это было чем-то, чем я был готов рискнуть, потому что либо ты делаешь CAR-T, либо ты идешь домой и умираешь».
КН (Kaiser Health News) — это общенациональный отдел новостей, который занимается углубленной журналистикой по вопросам здравоохранения. Вместе с Policy Analysis and Polling KHN является одной из трех основных операционных программ в КФФ (Фонд семьи Кайзер). KFF — это благотворительная некоммерческая организация, предоставляющая нации информацию по вопросам здравоохранения.
