Скорая помощь нанимает меньше врачей, чтобы сэкономить деньги: прививки

Беременная и напуганная, Наташа Валле обратилась в больницу Tennova Healthcare в Кларксвилле, штат Теннесси, в январе 2021 года из-за кровотечения. Она мало что знала о выкидыше, но это было похоже на выкидыш.

По ее словам, в отделении неотложной помощи ее осмотрели и отправили домой. Она вернулась, когда ее спазмы стали мучительными. Потом снова домой. Валле сказала, что в конечном итоге ей потребовалось три поездки в отделение неотложной помощи в течение трех дней подряд, по которым были выставлены три отдельных счета, прежде чем она обратилась к врачу, который посмотрел анализ ее крови и подтвердил ее опасения.

«В то время я не думал: «О, мне нужно обратиться к врачу», — сказал Валле. «Но когда вы думаете об этом, это похоже на: «Ну, черт возьми, почему я не обратился к врачу?» «Неясно, были ли повторные визиты в отделение неотложной помощи связаны с задержкой обращения к врачу или это повлияло на ее уход, но этот опыт беспокоил ее. И она до сих пор платит по счетам.

В больнице отказались обсуждать лечение Валле, сославшись на конфиденциальность пациентов. Но за 17 месяцев до своего трехдневного испытания Tennova передала свои отделения неотложной помощи на аутсорсинг American Physician Partners, компании по подбору медицинского персонала, принадлежащей частным инвесторам. APP использует меньше врачей в своих отделениях неотложной помощи, что является одной из инициатив по экономии средств для увеличения доходов. конфиденциальный документ компании, полученный KHN и –.

Эта кадровая стратегия проникла в больницы, и особенно в отделения неотложной помощи, которые стремятся сократить свои основные расходы: труд врачей. В то время как диагностика и лечение пациентов когда-то были прерогативой врачей, их все чаще заменяют практикующие медсестры и помощники врачей, известные под общим названием «практикующие врачи среднего звена», которые могут выполнять многие из тех же обязанностей и получать большую часть того же дохода менее чем за половину. платеж.

«APP реализует многочисленные инициативы по сокращению затрат в рамках постоянного внимания компании к оптимизации затрат», — говорится в документе, включая «перестановку кадров» между докторами медицинских наук и специалистами-практиками среднего звена.

В заявлении для KHN организация American Physician Partners заявила, что эта стратегия является способом обеспечить полное укомплектование всех отделений неотложной помощи, назвав ее «смешанной моделью», которая позволяет врачам, практикующим медсестрам и фельдшерам «оказывать помощь в полной мере».

Критики этой стратегии говорят, что стремление сэкономить деньги приводит к тому, что лечение назначается кем-то с гораздо меньшей подготовкой, чем врач, что делает пациентов уязвимыми для ошибочных диагнозов, более высоких медицинских счетов и неадекватного ухода. И эти опасения подкрепляются фактами, свидетельствующими о том, что увольнение врачей из отделений неотложной помощи может быть вредным для пациентов.

А рабочий документопубликованный в октябре Национальным бюро экономических исследований, проанализировал примерно 1,1 миллиона посещений 44 отделений неотложной помощи по всему Управлению здравоохранения ветеранов, где практикующие медсестры могут лечить пациентов без надзора со стороны врачей.

Исследователи обнаружили, что лечение практикующей медсестрой привело в среднем к увеличению стоимости ухода на 7% и увеличению продолжительности пребывания на 11%, увеличивая время пребывания пациентов в отделении неотложной помощи на минуты для небольших посещений и на часы для более длительных. Эти пробелы увеличились среди пациентов с более тяжелыми диагнозами, говорится в исследовании, но их можно было бы несколько смягчить практикующими медсестрами с большим опытом.

Исследование также показало, что пациенты скорой помощи, которых лечила практикующая медсестра, имели на 20% больше шансов быть повторно госпитализированными по предотвратимой причине в течение 30 дней, хотя общий риск повторной госпитализации оставался очень низким.

Йикун Чен, который является доцентом экономики в Университете Иллинойса в Чикаго и соавтором исследования, сказал, что эти результаты не являются обвинением практикующих медсестер в отделении неотложной помощи. Вместо этого, по ее словам, она надеется, что исследование покажет, как лучше всего использовать практикующих медсестер: при лечении более простых случаев или в обстоятельствах, когда нет врача.

«Это не просто вопрос о том, можем ли мы заменить врачей практикующими медсестрами или нет», — сказал Чен. «Это зависит от того, как мы их используем. Если мы просто используем их как независимых поставщиков, особенно… для относительно сложных пациентов, это не очень хорошее применение».

Исследование Чена перекликается с более мелкими исследованиями, такими как исследование Института политики здравоохранения Харви Л. Неймана, которое обнаружило, что неврачебные практики в отделениях неотложной помощи были связаны с увеличение изображения на 5,3%, что может излишне увеличить счета для пациентов. Отдельно исследование в клинике Хаттисберга в Миссисипи показало, что врачи среднего звена в первичной медико-санитарной помощи, а не в отделении неотложной помощи, увеличили наличные расходы пациентов, а также привели к худшие показатели по девяти из 10 показателей качества медицинской помощивключая скрининги рака и тарифы вакцинации.

Но убедительных доказательств того, что замена врачей неотложной помощи на неврачей оказывает негативное влияние на пациентов, по-прежнему нет, говорит доктор Кэмерон Геттель, доцент кафедры неотложной медицины Йельского университета. Геттел сказал, что частные инвестиции в акционерный капитал и использование специалистов-практиков среднего звена в ER росли синхронно, и в отсутствие исследований, которые изменят правила игры, эта тенденция, вероятно, сохранится.

«Худшие результаты лечения пациентов на самом деле не были показаны повсеместно», — сказал он. «И я думаю, что пока это не будет показано, они будут продолжать играть все большую роль».

Для частных инвестиционных компаний отказ от документов ER является «простым уравнением»

Частные инвестиционные компании объединяют деньги богатых инвесторов, чтобы купить их в различных отраслях, часто сокращая расходы и стремясь изменить бизнес в течение трех-семи лет. Хотя эта бизнес-модель доказала свою эффективность на Уолл-стрит, она вызывает опасения в сфере здравоохранения, где критики опасаются, что необходимость получения больших прибылей повлияет на решения о жизни и смерти, которые когда-то оставались исключительно на усмотрение медицинских работников.

По данным отраслевого трекера PitchBook, за последнее десятилетие фонды прямых инвестиций на сумму около 1 триллиона долларов вложили почти 8000 сделок в области здравоохранения, включая покупку компаний по подбору медицинского персонала, которые многие больницы нанимают для управления своими отделениями неотложной помощи.

Две фирмы доминируют в кадровой сфере неотложной помощи: TeamHealth, купленная частной инвестиционной компанией Blackstone в 2016 году, и Envision Healthcare, купленная KKR в 2018 году. 17 штатов и 50% принадлежит частной инвестиционной компании BBH Capital Partners.

По словам доктора Роберта Макнамара, основателя Американской академии неотложной медицины и заведующего кафедрой неотложной медицины в Университете Темпл, эти кадровые компании были одними из самых агрессивных в замене врачей с целью сокращения расходов.

«Это относительно простое уравнение, — сказал Макнамара. «Их расходы № 1 — это сертифицированный врач скорой помощи. Поэтому они захотят, чтобы эти расходы были как можно ниже».

Не все видят тенденцию частного капитала в кадровом обеспечении скорой помощи в негативном свете. Дженнифер Ороско, президент Американской академии медицинских ассоциаций, которая представляет помощников врачей, сказала, что даже если изменение — использование большего количества неврачебных поставщиков — вызвано желанием кадровых фирм заработать больше денег, пациенты по-прежнему хорошо обслуживаются командой. подход, включающий практикующих медсестер и помощников врачей.

«Хотя я и вижу этот сдвиг, в конце концов дело не в прибыли, — сказал Ороско. «Речь идет о пациенте».

«Сдвиг» почти незаметен для пациентов, потому что больницы редко продвигают бренд своих кадровых фирм неотложной помощи, а общедоступной документации о частных инвестициях мало.

Доктор Артур Смоленский, специалист по неотложной медицинской помощи из Теннесси, пытающийся измерить вмешательство частного капитала в отделения скорой помощи, сказал, что его анализ объявлений о вакансиях и трудовых договоров в больницах в 14 крупных городских районах показал, что 43% пациентов отделения неотложной помощи были замечены в отделениях неотложной помощи, укомплектованных компаниями с неврачебными работниками. владельцев, почти все из которых являются частными инвесторами.

Смоленский надеется опубликовать свое полное исследование, включающее 55 городских районов, в конце этого года. Но это исследование будет просто количественной оценкой того, что многие врачи уже знают: отделение неотложной помощи изменилось. По его словам, деморализованные повышенным вниманием к прибыли и опасаясь надвигающегося избытка резидентов скорой помощи из-за меньшего количества рабочих мест, которые нужно заполнить, многие опытные врачи увольняются из отделений неотложной помощи.

«Большинство из нас пошли в медицину не для того, чтобы руководить армией людей, которые не так хорошо обучены, как мы», — сказал Смоленский. «Мы хотим заботиться о пациентах».

«Думаю, мы первые подопытные кролики для нашей скорой помощи»

Джошуа Аллен, практикующий медсестра в небольшой больнице Кентукки, протянул резиновый шланг через свиные ребрышки, чтобы попрактиковаться в установке плевральной дренажной трубки для исправления коллапса легкого.

Это был 2020 год, и компания American Physician Partners реструктурировала отделение неотложной помощи, где работал Аллен, сократив количество смен с двух врачей до одного врача. он сказал. После того, как он поместил 10 пробирок под наблюдение врача, ему разрешили сделать это самостоятельно.

«Думаю, мы первые подопытные кролики в нашем отделении неотложной помощи», — сказал он. «Если у нас будет серьезная травма и прибудет несколько пострадавших, там будет только один врач… Мы должны быть готовы».

Аллен — один из многих практикующих врачей среднего звена, которые находят работу в отделениях неотложной помощи. По данным Бюро трудовой статистики США, практикующие медсестры и помощники врачей являются одними из самых быстрорастущих профессий в стране.

Как правило, они имеют степень магистра и проходят несколько лет специализированного обучения, но имеют значительно меньшую подготовку, чем врачи. Многим разрешается ставить диагноз пациентам и назначать лекарства практически без наблюдения врача, хотя ограничения зависят от штата.

Институт Неймана обнаружил, что доля посещений скорой помощи, в которых практикующий врач среднего звена был главным клиницистом увеличился более чем на 172% в период с 2005 по 2020 год. В другом исследовании, опубликованном в Journal of Emergency Medicine, сообщается, что если тенденции сохранятся, равное количество практикующих врачей среднего звена и врачей в ER к 2030 году.

Существует небольшая загадка, почему. Федеральные данные показывает, что врачам неотложной помощи платят в среднем около 310 000 долларов в год, в то время как практикующие медсестры и фельдшеры зарабатывают менее 120 000 долларов. Как правило, больницы могут выставлять счета за услуги врача среднего звена в размере 85% от ставки врача, при этом платя им вдвое меньше.

Частный капитал может сделать миллионы в разрыве.

Например, компания Envision однажды призвала отделения неотложной помощи использовать «наименее дорогой ресурс» и лечить до 35% пациентов у специалистов среднего звена. Презентация PowerPoint 2017 г. размещены компанией в Интернете. Презентация вызвала насмешки в социальных сетях и вскоре исчезла с веб-сайта Envision.

Envision отклонил запрос на телефонное интервью. В письменном заявлении для KHN пресс-секретарь Ализе Полк заявила, что компания не указывает своим врачам, как ухаживать за пациентами, и назвала презентацию «концептуальным руководством», которое не отражает текущие взгляды.

American Physician Partners рекламировала примерно ту же кадровую стратегию в 2021 году в ответ на Закон об отсутствии сюрпризов, что поставило под угрозу прибыль компании, объявив вне закона внезапные медицинские счета. В его конфиденциальная подача кредиторамКомпания подсчитала, что может сократить расходы почти на 6 миллионов долларов за счет перевода большего количества сотрудников с врачей на практикующих врачей среднего звена.

KHN (Kaiser Health News) — редакционная независимая национальная программа Фонда семьи Кайзер.