Сложный случай СКВ, требующий инфекции Выбор нестандартного лечения

Пациенты с обострениями системная красная волчанка (СКВ), полиорганное поражение и инфекции могут представлять трудность в лечении для клиницистов.

Новый отчет в Отчеты о клинических случаях в ревматологии показывает, что в некоторых случаях могут быть оправданы альтернативы стандартной терапии.

Высокие дозы глюкокортикоидов с иммуносупрессивной терапией или без нее считаются стандартом лечения нейропсихиатрической СКВ, волчаночного нефрита и волчаночного миокардита, но, учитывая широкий спектр проявлений и органных проявлений, связанных с СКВ, некоторым пациентам могут потребоваться альтернативные подходы, говорится в исследовании. авторы.

Они рассказали о случае 35-летнего мужчины, который жаловался на утомляемость, значительную потерю веса, лихорадку, ночную потливость, язву во рту и боли в теле, среди других симптомов. Артериальное давление пациента было слегка повышено, и у него в анамнезе было высокое кровяное давление и миокардит. При осмотре у него отмечены выраженная слабость проксимальных и дистальных мышц и увеличение лимфатических узлов.

Биопсия лимфатических узлов предполагала фолликулярную и паракортикальную гиперплазию, но исследователи хотели исключить лимфому, поэтому они искали второе мнение, которое подтвердило гиперплазию. СКВ была диагностирована на основании таких критериев, как язва полости рта, положительные антинуклеарные антитела, антитела к двухцепочечной ДНК, показания антител к Смиту и низкий уровень C3.

Ему начали давать преднизолон и гидроксихлорохин и выписали из больницы. Однако менее чем через неделю он вернулся в больницу с тяжелыми симптомами опорно-двигательного аппарата. Вскоре у пациента появились всплески лихорадки и увеличение лейкоцитов, что свидетельствовало о сепсисе. Ему были назначены антибиотики широкого спектра действия и ряд анализов. Культура крови показала стойкие грамотрицательные сальмонелла не брюшнотифозные и метициллин-чувствительные золотистый стафилококк (МССА) бактериемия. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии (ОИТ), где ему были назначены вазопрессоры и искусственная вентиляция легких и вскоре была проведена постоянная заместительная почечная терапия. По словам авторов, биопсия почки выявила диффузный глобальный волчаночный нефрит с активным поражением IV класса.

Врачи-инфекционисты осмотрели пациента и диагностировали инфекционный эндокардит, и пациенту был введен меропенем (Меррем) внутривенно. Симптомы септического шока улучшились в течение следующей недели, но вскоре у пациента начали проявляться психические симптомы, а также признаки миокардита. Исследователи отказались от циклофосфамида, так как пациент выздоравливал от тяжелого сепсиса.

«Однако, взвесив риски и преимущества и после междисциплинарного совещания с бригадами интенсивной терапии, инфекционными заболеваниями, ревматологами и нефрологами, было принято решение дать ему комбинированный ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин) 0,4 г/кг/день в течение 5 дней и RTX. (ритуксимаб; ритуксан) 500 мг однократно с пульс-стероидной терапией 1 г/день в течение 5 дней», — написали они.

Через 5 дней у больного улучшились психические проявления, биохимические маркеры.

Три недели спустя ему дали микофеноловую кислоту (мифортик) вместе с преднизолоном и гидроксихлорохином. В последующие месяцы его состояние продолжало улучшаться, и его волчаночный нефрит был в полной ремиссии. Ему был назначен белимумаб (Бенлиста) для достижения полного контроля над заболеванием.

Исследователи исследования заявили, что инфекции могут значительно повысить риск смерти пациента, и их иногда бывает трудно идентифицировать, учитывая сходство со вспышками болезни СКВ. В этом случае у пациента были как инфекции, так и обострения, «что было загадочным сценарием из-за отсутствия официальных рекомендаций по совместному лечению сепсиса и вовлечения 3 основных органов».

Исследователи заявили, что их решение использовать ритуксимаб, ВВИГ и пульс-стероиды привело к улучшению; этот режим хорошо переносился и имел лучший профиль побочных эффектов, чем другие режимы. Они сказали, что важно, чтобы решения о лечении основывались на конкретном случае и характеристиках пациента, но в этом случае комбинация, похоже, сработала.

«Конечно, было бы трудно приписать ответ одному агенту больше, чем другим, но эта стратегия эффективно уменьшила воспаление и предотвратила неминуемую смерть», — заключили они. «Кроме того, насколько нам известно, это первый случай с этой дилеммой в лечении, который был успешно решен».

Ссылка

Шейх М.М., Бахаким А.К., Альджабри М.К. и др. Нейропсихиатрическая волчанка и волчаночный нефрит успешно лечатся комбинированным ВВИГ и ритуксимабом: альтернатива стандартному лечению. Представитель по делу Ревматол. Опубликовано в сети 28 августа 2022 г. doi: 10.1155/2022/5899188