Сроки начала SGLT2i после острого инфаркта миокарда | Сердечно-сосудистая диабетология

Очень раннее введение SGLTi эмпаглифлозина после ОИМ не дает неблагоприятных сигналов с точки зрения безопасности и, по-видимому, столь же эффективно в снижении NT-proBNP, а также в улучшении структурных и функциональных маркеров ЛЖ, как и начало лечения через 2–3 дня.

Механизмы, лежащие в основе положительного воздействия SGLT2i на сердечно-сосудистые заболевания, широко обсуждаются и, очевидно, являются многофакторными. [8]. Результаты, однако, похоже, зависят от используемых моделей, и доступны лишь ограниченные данные о человеческих тканях и исследованиях. Новые данные указывают на положительный эффект терапии SGLT2i у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца. [9] и СКУД [10, 11]. Исследование у пациентов с диабетом и необструктивным многососудистым поражением показало значительное снижение комбинированной конечной точки, указывающей на сердечно-сосудистые заболевания, госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и ишемические сердечно-сосудистые события, сопровождающееся значительно более низкими параметрами воспаления в группе, получавшей SGLT2i, через 1 год. Всем пациентам проводилась инвазивная визуализация исходно и через 12 месяцев. Группа, получавшая SGLT2i, характеризовалась более толстой минимальной шириной фиброзной капсулы и меньшей липидной дугой, что свидетельствует о более стабильной бляшке. [9]. По данным проспективного регистра у больных с сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, показано снижение частоты событий, связанных с рестенозом стента. Этот эффект не зависел от гликемического контроля. [10]. Подтверждающие данные, полученные из международного регистра пациентов с ИМ и диабетом, сообщают о значительно более низком уровне внутрибольничной сердечно-сосудистой смертности, аритмической нагрузки и острого заболевания почек у пациентов, госпитализированных и получающих дальнейшее лечение SGLT2i после ИМ. [11].

Как показано в когорте исследования EMMY, ОИМ со временем приводит к усилению воспаления, но на эту траекторию не влияет лечение эмпаглифлозином. [12]. Кроме того, было показано, что N-оксид триметиламина (ТМАО), который, как считается, участвует в проатерогенных путях, быстро увеличивается после ИМ и поддерживает повышенные уровни в течение 26-недельного периода наблюдения, причем уровни еще выше в группе эмпаглифлозина. [13].

Средний исходный уровень NT-proBNP, хотя и незначительно отличался от других сроков начала лечения, был самым высоким у пациентов, рандомизированных через 24–48 часов после ЧКВ. Это наблюдение скорее представляет собой траекторию уровней NT-proBNP после ИМ, чем различия в размере или тяжести инфаркта. [14, 15].

Результаты двух крупных клинических исследований: DAPA-MI и EMPACT-MI. [16]для лечения SGLT2i после ИМ скоро будет доступен и расширит доказательства этой новой концепции терапии. Однако в этих исследованиях начало лечения SGLT2i происходило значительно позже (в течение 14 дней для эмпаглифлозина и в течение 10 дней после ИМ для дапаглифлозина). Таким образом, в ходе этих исследований будут предоставлены лишь ограниченные данные относительно самой ранней фазы. Аналогичным образом, исследование EMPULSE по применению эмпаглифлозина у пациентов с острой сердечной недостаточностью [17] начало лечения через > 24 ч после госпитализации.

Это соответствует лишь ограниченным данным об очень раннем начале применения традиционных методов лечения, таких как бета-блокаторы и ингибиторы РААС, после перенесенного ИМ. Недавний метаанализ указывает на предпочтение ARNI по сравнению с ACEI/ARB, но рекомендует начинать лечение в течение 24 часов после ИМ для последней группы. [18]. Следует отметить, что почти все данные по очень раннему назначению были получены у пациентов с ИМпST со сниженной исходной фракцией выброса. В исследование EMMY были включены преимущественно пациенты с ИМпST (86%), но исходная ФВ ЛЖ была снижена лишь незначительно (в среднем 48,2 ± 8,2%).

Как показали многочисленные предыдущие сердечно-сосудистые исследования, SGLT2i одинаково эффективны у пациентов с диабетом и без него. Проблемы безопасности этого класса препаратов у тяжелобольных или госпитализированных пациентов были рассмотрены в текущих руководствах по диабету. [6] но также недавно подвергнуто сомнению на основе накопления данных, указывающих на общий низкий риск кетоацидоза, особенно у людей без диабета, в отличие от выраженных положительных сердечно-сосудистых эффектов. [19].

Это подтверждается данными исследования EMPULSE. [17] со средним началом лечения на третий день госпитализации по поводу острой сердечной недостаточности и на данный момент предоставляет наилучшие доказательства раннего назначения SGLT2i у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Лечение эмпаглифлозином привело к более высокой клинической пользе, чем плацебо, в отношении параметров эффективности, интегрированных в соотношение побед, и никаких проблем с безопасностью не сообщалось. Наш анализ расширяет эти данные и предполагает безопасность и эффективность немедленного начала применения ингибиторов SGLT2 у людей с ИМ.