Страхование с высокой франшизой ставит пациентов с хроническими заболеваниями в беду

Шарлотта Хафф

Дэвиду Гарзе иногда кажется, что у него нет медицинской страховки, потому что лечение диабета 2 типа обходится ему очень дорого.

Ее ежемесячная страховая премия в размере 435 долларов США за семейное страхование почти равна страховке с ее предыдущей работы. Но план медицинского страхования на вашей нынешней работе предусматривает ежегодную франшизу в размере 4000 долларов, которую вы должны платить из своего кармана, прежде чем страховка начнет ежегодно покрывать медицинские расходы вашей семьи.

«Теперь все по полной цене», — сказал 53-летний мужчина, работающий на складе к югу от района Даллас-Форт-Уэрт. «Это было немного сложно».

Чтобы сократить свои расходы, Гарза сменила лекарство от диабета на более дешевое и перестала пользоваться глюкометром непрерывного действия, который контролировал уровень сахара в крови. По его словам, с тех пор, как он начал эту работу почти два года назад, его уровень гемоглобина A1c вырос с 7% или меньше (рекомендуемая цель) до 14% во время его последнего визита к врачу в ноябре.

«Мой A1c зашкаливает, потому что технически я не принимаю правильные лекарства, как раньше», — сетует Гарза. «Я беру то, что могу себе позволить».

Планы с высокой франшизой — то есть суммой, которую пациенты должны заплатить за большинство медицинских услуг, прежде чем страховка вступит во владение, — становятся все более распространенными.

В 2024 году половина работодателей предлагали этот тип покрытия по сравнению с 38% в 2015 году, согласно федеральным данным. Эти планы также доступны на страховом рынке Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA).

С увеличение премий на рынке ACA В следующем году и возможном прекращении действия некоторых субсидий в конце 2025 года все больше людей сталкиваются с трудными решениями при сравнении ежемесячной стоимости страховых взносов с франшизой. Чтобы позволить себе страховку, некоторые люди выбирают планы с низкими страховыми взносами, но высокими франшизами, делая ставку на то, что у них не будет медицинских кризисов.

Но эти планы представляют собой особую проблему для людей, живущих с хроническими заболеваниями, такими как 38 миллионов человек у которых диабет 1 или 2 типа в США.

Согласно исследованию, опубликованному в 2024 году, взрослые с диабетом, которые принудительно переходят на план с высокой франшизой, сталкиваются с риском госпитализации по поводу сердечного приступа на 11% выше, чем те, у кого есть другие виды страхования. У них также на 15% повышен риск инсульта и более чем в два раза вероятность слепоты или развития терминальной стадии заболевания почек.

«Все эти осложнения можно предотвратить», — сказал он. Rozalina McCoyведущий автор исследования.

Внимание против стоимости

По словам Маккой, доцента Медицинской школы Университета Мэриленда в Колледж-Парке, первоначальной целью планов с высокой франшизой было поощрение принятия более эффективных решений при обращении за медицинской помощью.

Но в то время как кто-то с мучительной болью в ушах обратится за медицинской помощью, сказал он, люди с вышедшим из-под контроля уровнем сахара в крови могут не чувствовать такой же срочности – несмотря на потенциальный долгосрочный ущерб – из-за тяжелых финансовых последствий.

«Симптомов нет, пока не станет слишком поздно», — сказал он. «И в этот момент ущерб становится необратимым».

В среднем стоимость медицинской помощи людям с диабетом 12 022 доллара в годсогласно анализу данных за 2022 год. Диабет 2 типа, наиболее распространенная форма, диагностируется, когда организм перестает вырабатывать достаточное количество инсулина или не использует его должным образом, что затрудняет контроль уровня сахара в крови.

При диабете 1 типа организм не вырабатывает инсулин. Люди с этим заболеванием должны покрывать не только стоимость инсулина и других лекарств, но и оборудования, необходимого для их ухода.

По оценкам Мэллори Роджерс, она тратит около 1200 долларов в месяц на лечение своей 6-летней дочери Аделины, у которой диабет 1 типа. В эту сумму входят инсулин, инсулиновая помпа и непрерывный монитор уровня глюкозы. Не включены предметы первой необходимости, которые потребуются в случае выхода из строя любого из этих устройств: другой тип инсулина, тест-полоски для измерения уровня глюкозы в крови и два флакона назального спрея, который стоит почти 600 долларов и должен пополняться не реже одного раза в год.

«Если бы у меня не было инсулина, я бы оказался в чрезвычайной ситуации менее чем через два часа», — объяснил Роджерс, консультант по технологиям, живущий в Сэнфорде, штат Флорида. Женщина откладывала деньги на случай, если ее дочери придется воспользоваться планом медицинского страхования с высокой франшизой, предлагаемым ее работодателем, который достигает 3300 долларов на семейное страхование.

Налоговые решения

Многие страховые планы предусматривают все более высокие франшизы. Но для того, чтобы план официально считался «высоким франшизой» и, таким образом, предлагал сберегательный счет здоровья (HSA), франшиза в 2026 году должна составлять не менее 1700 долларов США за индивидуальное страхование и 3400 долларов США за семейное страхование.согласно правилам IRS.

В 2026 году те, у кого есть доступ к медицинскому сберегательному счету (HSA) через свой план или работодателя, смогут получить налоговые льготы, внеся до 8750 долларов на семью или 4400 долларов на человека, если они могут себе это позволить. Работодатель Роджерса вносит 2000 долларов в течение года, а работодатель Гарзы — 1200 долларов.

Роджерс признает, что ей повезло: ей удалось накопить 7000 долларов в своем HSA на тот момент, когда страховка ее дочери будет переведена в ее план.

«Добавление финансового бремени к и без того тяжелому состоянию здоровья разбивает мне сердце», — сказала она, думая о тех, кто не может сэкономить столько же. «Никто не спрашивает, у кого диабет, будь то 1 или 2 типа».

По словам Джорджа Хантли, исполнительного директора фонда, в 2024 году средняя франшиза в планах работодателя составила 2750 долларов, но она может превысить 5000 долларов. Совет лидеров диабета и Коалиция по защите прав пациентов с диабетом.

Когда франшизы слишком высоки, говорит Хантли, первое, что люди начинают сокращать, — это базовое лечение: «Они не принимают лекарства, которые должны принимать для контроля уровня глюкозы. Они нормируют инсулин, если это так. Они принимают таблетки через день».

Гарза знает, что ему следует делать больше для борьбы с диабетом, но его финансовое положение не позволяет этого. Ее предыдущая страховка покрывала новый тип лекарств от диабета, известный как агонисты GLP-1, за 25 долларов в месяц. Он также бесплатно покрыл его другие лекарства, такие как лекарства от кровяного давления и холестерина, а также его непрерывный монитор глюкозы.

Благодаря новой страховке он платит 125 долларов в месяц за инсулин и другие лекарства. Он посещает своего эндокринолога только два раза в год.

«Он хочет видеть меня каждые три месяца», — сказал Гарза. «Но я сказал ему, что это невозможно по цене 150 долларов за консультацию».

Кроме того, перед каждым посещением вам обычно необходимы лабораторные анализы, что обойдется вам еще в 111 долларов.

Согласно анализу KFF, в следующем году средняя франшиза по плану уровня Silver на рынке ACA составит 5304 доллара США без каких-либо сокращений в распределении затрат. Для Карта Бронсесреднее значение составит 7476 долларов США.

Ежегодное посещение врача и некоторые профилактические осмотры, такие как маммография, будут включены в стоимость для пациента бесплатно.

Кроме того, кто сравнить планы — будь то через своего работодателя или на страховом рынке — следует помнить, каков их годовой максимум из кармана, который по-прежнему применяется даже после того, как франшиза будет достигнута, объяснил Хантли.

Например, семейный план Гарзы требует от него оплатить 20% расходов до 10 000 долларов.

Поскольку уровень сахара у нее очень высок, врач прописал инсулин быстрого действия для приема во время еды, который стоит дополнительно 79 долларов в месяц. Гарза планировала восполнить этот рецепт в декабре, когда ей нужно будет заплатить только 20% стоимости — она уже выплатила свою франшизу, но еще не достигла максимума собственных расходов.

Гарза любит свою работу, несмотря на план медицинского страхования, и говорит, что ни разу не пропустил ни дня, даже в последнее время, когда у него был желудочный вирус. К концу 2025 года вы все еще не решили, стоит ли подписываться на медицинское страхование, когда период регистрации вашей компании наступит в середине 2026 года.

Вы обеспокоены тем, что отказ от страховки подвергнет риску вашу семью в случае возникновения неотложной медицинской помощи. Однако, по его словам, он мог бы использовать деньги, которые он сейчас платит в виде ежемесячных страховых взносов, для непосредственного покрытия своего медицинского обслуживания и, таким образом, для лучшего контроля своего диабета.

«Честно говоря, я чувствую себя в ловушке», — заключил он.

Новости здоровья КФФ — это национальная служба новостей, которая выпускает углубленные журналистские материалы по вопросам здравоохранения и является одной из основных операционных программ KFF — независимого источника исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики. Узнайте больше о КФФ.

ИСПОЛЬЗУЙТЕ НАШЕ СОДЕРЖИМОЕ

Эту историю можно переиздавать бесплатно (подробности).