Точный медицинский тест на ревматоидный артрит может сэкономить время, деньги и боль: прививки

САН-ДИЕГО – Доктор Эринн Мори знала, что Ремикейд не был подходящим препаратом для Патти Шульте, пациентки с ревматоидным артритом, которую врач видел в ее клинике в Миллерсвилле, штат Мэриленд. Опухшие и болезненные суставы Шульте не реагировали на Энбрел и Хумиру, два препарата одного класса.

Но страховщик настоял, и Шульте принял Ремикейд. Это тоже не сработало.

Более того, у Шульте была тяжелая аллергическая реакция на инфузионную терапию, потребовавшая приема большой дозы преднизолона, стероида с серьезными побочными эффектами, если использовать его в высоких дозах слишком долго.

Через 18 месяцев ее страховая компания наконец одобрила препарат, выбранный Мори, Оренсию. К тому времени позвонки Шульте, ослабленные преднизоном, начали трескаться. Ей было всего 60.

История Шульте о боли, переходе на лекарства и вмешательстве в страховку слишком распространена среди пациентов с ревматоидным артритом, которые часто мучительно принимают полдюжины лекарств в поисках того, которое принесет определенное облегчение. Это также история о том, как врачами управляют менеджеры по льготам в аптеках — посредники на рынке лекарств, а также страховщики.

Когда люди с воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, достигают определенной стадии, первым предлагаемым рецептом обычно является Хумира, самый продаваемый препарат в истории, входящий в класс, известный как ингибиторы фактора некроза опухоли, или TNF, которые не оказывают существенного эффекта. около половины пациентов, которые его принимают.

«Мы практикуем ревматологию без какой-либо помощи», — говорит доктор. Вибеке Странд, ревматолог и адъюнкт-профессор клинической практики в Стэнфорде. Она жалуется на отсутствие инструментов для выбора правильного препарата и возмущается вмешательством корпораций в принятие решения. «Страховая говорит нам, что прописать пациенту. После того, как у них не получается метотрексат, это ингибитор ФНО, почти всегда Хумира. И это не нормально».

Инструмент, выходящий за рамки «подбрасывания монеты»

Если и есть хоть капля надежды в этой истории, так это то, что анализ крови PrismRA может провозгласить эпоху улучшения ухода за пациентами с ревматоидным артритом и другими аутоиммунными заболеваниями. Но сначала его должны принять страховщики.

PrismRA использует прогностическую модель, которая сочетает в себе клинические факторы, анализы крови и 19 генных моделей, чтобы выявить примерно 60% пациентов, которые вряд ли будут реагировать на препарат TNFi.

За последние 25 лет фармацевтические компании представили пять новых классов аутоиммунных препаратов. TNF первыми вышли на рынок в конце 1990-х годов.

Около 1,3 миллиона американцев больны ревматоидным артритом – заболеванием, при котором иммунная система человека атакует суставы, вызывая сильную боль и, при неправильном лечении, уродство. Новые лекарства, в основном так называемые биологические препараты, также используются некоторыми из 25 миллионов или более американцев с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка, болезнь Крона и псориаз. Эти лекарства, стоимость которых обычно составляет десятки тысяч долларов в год, назначаются после того, как пациент не реагирует на старые и более дешевые лекарства, такие как метотрексат.

До недавнего времени у ревматологов было мало способов предсказать, какой из новых препаратов будет лучше всего действовать на тех или иных пациентов. Часто «назначаю ли я препарат А или Б, это подбрасывание монеты», — сказал он. Доктор Джеффри Кертиспрофессор ревматологии в Университете Алабамы-Бирмингема.

Тем не менее, около 90% пациентов, которым назначают один из этих передовых препаратов, начинают с TNFi, хотя часто нет оснований полагать, что TNFi будет работать лучше, чем другой тип.

Покрытие «зеленого света» Medicare

В этих загадочных обстоятельствах зачастую препарат для пациента выбирает страховщик, а не врач. Страховщики склоняются к препаратам ФНО, таким как адалимумаб, который обычно продается под торговой маркой Хумира, отчасти потому, что они получают большие скидки от производителей за их использование. Хотя размер таких платежей является коммерческой тайной, говорят, что AbbVie предлагает страховщикам скидки в размере до 60% от цены Humira. Это позволило компании контролировать 98,5% рынка адалимумаба в США, хотя у нее есть восемь конкурентов-биоаналогов.

Разработчик PrismRA, компания Scipher Medicine, предоставила более 26 000 результатов тестов, которые редко покрываются страховкой. Но 15 октября Центры Medicare и Medicaid начал возмещать для теста, и ожидается, что его использование будет расти. По меньшей мере два другие компании разрабатывают тесты на подбор лекарств для пациентов с ревматоидным артритом.

Хотя критики говорят, что PrismRA не всегда полезна, она, вероятно, станет первой в серии диагностических средств, ожидаемых в течение следующего десятилетия, которые могут сократить время, в течение которого пациенты с аутоиммунными заболеваниями страдают от неправильного лечения.

Ученые, небольшие биотехнологические компании и крупные фармацевтические компании инвестируют в методы, позволяющие различать биологические пути, участвующие в этих заболеваниях, и лучшие способы лечения каждого из них. Этот подход, называемый прецизионной медициной, уже много лет существует в медицине рака, при которой обычно проверяется генетика опухолей пациентов, чтобы определить подходящее медикаментозное лечение.

«Вы не стали бы давать Герцептин пациентке с раком молочной железы, не зная, была ли ее опухоль HER2-положительной», — сказал он. Константин Питцалис, профессор ревматологии в Научно-исследовательском институте Уильяма Харви в Лондоне. Он выступал перед многолюдной сессией на конференции Американского колледжа ревматологии в Сан-Диего в ноябре. «Почему мы не используем биопсию и не ищем молекулярные маркеры при ревматоидном артрите?»

Не только пациенты и врачи заинтересованы в том, какие лекарства лучше всего подойдут конкретному человеку.

Когда Remicade потерпел неудачу и Шульте дождалась одобрения страховой компании Orencia, она настояла на том, чтобы сохранить свою работу в качестве бухгалтера. Но поскольку ее проблемы с позвоночником, связанные с преднизолоном, ухудшились, Шульте была вынуждена выйти на пенсию, перейти на программу Medicaid и получить инвалидность, чего она всегда клялась избегать.

Теперь налогоплательщики, а не страховщики, покрывают медицинские счета Шульте, отметил Мори.

Точная медицина не кажется приоритетом для крупных производителей аутоиммунных препаратов, которые, по-видимому, имеют некоторые знания о том, каким пациентам их лекарства принесут наибольшую пользу, поскольку за эти годы они протестировали и продали миллионы доз. Предлагая страховщикам льготы по скидкам, такие компании, как AbbVie, производящая Humira, могут гарантировать, что страховщики выбирают их лекарства.

«Если бы вы были AbbVie, — сказал Кертис, — зачем бы вам вообще публиковать данные, показывающие, кто не будет хорошо принимать ваш препарат, если в отсутствие теста все начнут сначала с вашего препарата?»

Что может дать тестирование

Medicare и коммерческие страховщики еще не установили цену на PrismRA, но, по словам Кришны Пателя, заместителя директора по медицинским вопросам Scipher, она может сэкономить страховщикам тысячи долларов в год на каждого пациента, которому она помогает.

«Если тест стоит 750 долларов, он мне все равно понадобится только один раз, и он будет стоить меньше месяца, независимо от того, какой препарат вам не подойдет», – сказал Кертис, соавтор некоторых исследований теста. «Экономика биомаркера, который совсем не бесполезен, довольно благоприятна, потому что наши биологические препараты и таргетные препараты очень дороги».

Пациенты с энтузиазмом относятся к тесту, потому что многим пришлось принимать TNF, которые не помогли. Многие страховщики требуют, чтобы пациенты попробовали второй TNFi, а иногда и третий.

Джен Уивер, защитник интересов пациентов и мать троих детей, не получила особой пользы от гидроксихлорохина, сульфасалазина, метотрексата и Оренсии, биологического препарата, не содержащего TNFi, прежде чем нашла некоторое облегчение в другом препарате, Актемре. Но ее отменили от этого препарата, когда у нее упали лейкоциты, и следующие три препарата, которые она попробовала (все TNF), вызвали аллергические реакции, кульминацией которых стала вспышка гнойных язв. По словам Уивер, другой препарат, Отезла, в конечном итоге помог излечить язвы, и с тех пор она стабильно принимала его в сочетании с метотрексатом.

«Необходимо существенно сократить этот период проб и ошибок для пациентов», — сказал он. Шилпа Венкатачалам, сама пациентка и директор исследовательского отдела Глобального фонда здорового образа жизни. «Много беспокойства и разочарования, недели боли и размышлений о том, поможет ли вам лекарство и что делать, если нет». Опрос, проведенный ее группой, показал, что 91% пациентов беспокоятся, что их лекарства перестанут действовать. И есть свидетельства того, что чем больше времени потребуется для устранения симптомов артрита, тем меньше шансов, что они когда-либо прекратятся.

Как страховщики отреагируют на доступность тестов, неясно, отчасти потому, что появление новых биоподобных лекарств — по сути, дженериков — делает TNF более дешевыми для планов страхования. Хотя Humira по-прежнему доминирует, AbbVie увеличила скидки страховщикам, что фактически снизило ее стоимость. Более низкие цены делают тест PrismRA менее привлекательным для страховщиков, поскольку широкое использование теста может сократить количество рецептов на TNFi почти на треть.

Однако ревматолог Джон Бун из Луисвилля, штат Кентукки, к своему удивлению, обнаружил, что страховщики в основном принимают альтернативные рецепты для 41 пациента, которые, как показал тест, вряд ли будут реагировать на TNF, поскольку часть клинического исследования. Бун получает гонорары за консультации от Scipher.

Хотя тест не гарантировал хороших результатов, по его словам, те немногие пациенты, которым давали TNF, несмотря на результаты теста, почти все плохо справлялись с этим режимом.

Ученые из AbbVie, которая производит несколько ревматологических препаратов в дополнение к Humira, представили на конференции в Сан-Диего исследование, изучающее биомаркеры, которые могут показать, какие пациенты будут реагировать на Rinvoq, новый иммуноподавляющий препарат из класса, известного как ингибиторы JAK. Когда компанию AbbVie спросили об использовании точных медицинских средств, она отказалась от комментариев.

На протяжении двух десятилетий Хумира был препаратом-блокбастером для AbbVie. Компания продала более Компания Humira стоимостью 3,5 миллиарда долларов в третьем квартале 2023 года, что на 36% меньше, чем год назад. Продажи препарата Rinvoq, который AbbVie позиционирует как средство лечения пациентов, которым не помогла компания Humira и ее класс, подскочили на 60% и составили 1,1 миллиарда долларов.

Чего хотят пациенты

Шэннан О'Хара-Леви, 38-летняя женщина из Монро, штат Нью-Йорк, принимает множество лекарств и пищевых добавок с тех пор, как ей поставили диагноз ювенильный артрит в возрасте 3 лет. Ее тошнило, она была утомлена, у нее одышка, и она страдала аллергические реакции, но она говорит, что хуже всего было найти подействовавшее лекарство, а затем потерять к нему доступ из-за страховки. Это произошло вскоре после того, как она родила дочь в 2022 году, а затем пережила сильные боли в суставах.

«Если бы я могла сдать анализ крови, который скажет мне, что я не буду тратить месяцы или годы своей жизни впустую — абсолютно точно», — сказала она. «Если бы я могла начать принимать нынешний препарат прошлой осенью и сэкономить много месяцев, когда я не могла заниматься с ребенком на полу — абсолютно точно».

Новости здоровья КФФранее известная как Kaiser Health News (KHN), представляет собой национальную редакцию, которая выпускает углубленные журналистские материалы по вопросам здравоохранения и является одной из основных операционных программ в КФФ — независимый источник исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики.