Целостность доходов в 2024 году: сокращение точек утечки в сложном цикле

Ниже приводится гостевая статья Тани Сандерсон, RN, BSN, MBA, MHA, CLNC, CHFP, старшего директора по обеспечению целостности доходов в Ксолис

Концепция «честности доходов» на самом деле не изменилась за прошедшие годы, но роли, обязанности и надзор стали гораздо более сложными, и добиться консенсуса в отрасли стало труднее. То, что начиналось как несколько определенных систем контроля, с помощью которых больницы защищали от потери доходов, теперь во многих организациях, похоже, превратилось в более узконаправленный контроль, оставив критические пробелы в том, что когда-то было более целостным подходом к финансовому надзору.

Короче говоря, целостность доходов просто означает обеспечение того, чтобы поставщики получали соответствующую оплату за все предоставляемые услуги эффективным и совместимым образом, чтобы предотвратить утечку доходов и риск несоблюдения требований. Это легче сказать, чем сделать.

Все более усложняющаяся ситуация между плательщиками и поставщиками услуг и растущая нехватка персонала усиливают разрыв между клиническими и административными показателями, технологиями и процессами. Эти проблемы еще больше усугубляются технологическими и цифровыми преобразованиями, консолидацией систем и организационной реструктуризацией во многих больницах и системах здравоохранения, что открывает больше возможностей для потери доходов, чем когда-либо прежде.

Давайте подробнее рассмотрим, как будет выглядеть целостность доходов в 2024 году, как развивались проблемы и какие лучшие практики могут применить заинтересованные стороны в сегодняшних условиях.

Меняющаяся ситуация в сфере обеспечения целостности доходов

Как изменилась целостность доходов за эти годы? Во-первых, эволюция технологий и способность решать некоторые из ранее существовавших проблем полностью произвели революцию в процессе захвата заряда.

В качестве примера я часто вспоминаю первые дни своей карьеры в качестве молодой медсестры скорой помощи, когда учет расходов означал учетную карточку в карте пациента, которую наш офис напоминал нам использовать для регистрации расходных материалов и лекарств, использованных во время лечения пациента. посещать. Много раз я приходил домой после изнурительной или напряженной двенадцатичасовой смены и обнаруживал «желтые наклейки», предназначенные для фиксации зарядов, прилипшие к моей одежде или подошве обуви. В отделении неотложной помощи, где на кону стоит жизнь и смерть, и все больше пациентов ожидают помощи с потенциально опасными для жизни проблемами, эти маленькие желтые наклейки, нанесенные на карту пациента, не были приоритетом. За последние тридцать лет в некоторых отношениях мало что изменилось, поскольку клинические потребности пациента всегда должны стоять на первом месте. Но в облачном цифровом мире это будет равнозначно пластырю на зияющей ране, без простого способа примирить или найти потенциальные потерянные обвинения.

Теперь в больницах есть сложная цепочка поставок и аптечные системы, которые могут автоматически зачислять средства на счет пациента, когда расходные материалы или лекарства используются во время приема пациента. Это устраняет необходимость в ручных процессах ввода расходов или проверки того, что было использовано или предоставлено, на основе документации, найденной в карте пациента, до выставления счета. Хотя эти достижения облегчили бремя цепочки поставок и процессов сбора платежей, они по-прежнему оставляют пробелы в отношении документации, подтверждающей выставленные счета, и медицинского обоснования каждой суммы, процедуры или уровня обслуживания.

Поскольку технологии изменили процессы, ускорение цифровой трансформации, а также консолидации и реструктуризации систем здравоохранения нарушило существующие меры защиты, обнажив дополнительные риски и пробелы в обеспечении целостности доходов. По данным одного исследованияОколо 1500 больниц стали объектом слияния или поглощения в 2010–2019 годах, и большинство этих сделок (55%) касались больниц или систем здравоохранения в различных зонах общественного транспорта.

По данным другого исследованияВ 2010–2018 годах примерно каждая восьмая сельская больница объединилась с нерыночной больницей или системой здравоохранения. В последние несколько лет эта активность снова начала возрастать, поскольку финансовые проблемы после пандемии вынудили организации с плохими финансовыми показателями искать более финансово стабильных партнеров, что привело к усилению организационной и рыночной реструктуризации.

Так как же организациям сохранить свои доходы в условиях сегодняшних потрясений?

Зная

Если больница или система здравоохранения не знают, где они теряют доходы – на начальном, среднем или конечном этапе процесса – трудно контролировать эти потери в будущем.

Традиционный цикл получения доходов, состоящий из трех частей, по-прежнему является полезным ориентиром для выявления потенциальных точек утечки доходов и мест, где необходимы меры предосторожности:

1. Внешний интерфейс: Это начинается с процесса приема пациентов: получения точной страховой и демографической информации, получения разрешения от плательщика и подтверждения соответствия медицинскому полису плательщика, чтобы гарантировать покрытие их лечения. Урегулирование неизвестных вопросов с поставщиком услуг или пациентом до оказания услуги помогает обеспечить соответствующее возмещение за медицинскую помощь, а также снижает неудовлетворенность пациентов и задержки с возмещением расходов.

2. Середина: В цикле среднего дохода осуществляется уход за пациентами, и риск утечки доходов во многом зависит от клинических административных процессов и документации. Особое внимание уделяется фиксации и документированию того, что делалось во время ухода за пациентом (т. е. лечение, лекарства, процедуры и т. д.) и почему (острота лечения пациента, тяжесть заболевания, риск неблагоприятного исхода, неконтролируемая боль и т. д.) для поддержки соответствующего кодирования и практика выставления счетов, а также соответствующее возмещение. В сегодняшних цифровых раскрывающихся электронных медицинских картах это требует намеренности, образования и вспомогательных технологий.

3. Задний конец: Процессы конечного цикла доходов обычно считаются любыми административными процессами, которые происходят после выписки пациента. Обычно это включает в себя любые технические или административные процессы для окончательного оформления платежей, кодирования и подачи претензий, а также любые транзакции между пациентом, плательщиком и поставщиком услуг, которые происходят после выписки. Это когда законопроект выносится, когда претензии обрабатываются и выдаются отказы по претензиям. Обеспечение ваших команд автоматизированными и интуитивно понятными рабочими процессами, объективными данными для выявления возможностей для улучшения, а также четкими и последовательными линиями связи как с клиническими областями, так и с областями цикла доходов, имеет решающее значение для повышения производительности и результатов.

Один из крупнейших факторов утечки доходов и финансового напряжения, описанный ранее, связан с отказом в возмещении страховых претензий. Создание надежных процессов на протяжении всего цикла получения доходов и использование объективных данных, обеспечивающих осведомленность всех заинтересованных сторон о возможностях, рисках и финансовых последствиях, улучшает сотрудничество и сокращает пробелы. Когда 35% больниц сообщают об убытках более 50 миллионов долларов В связи с исчерпанием апелляций по страховым случаям необходимо также упомянуть о необходимости внешнего обеспечения целостности доходов.

Один из подходов, который могут использовать больницы, — это создание открытых каналов связи со своими плательщиками и использование объективных данных для устранения субъективности в сложной и противоречивой политике в отношении плательщиков. Подобно тому, как данные о целях сотрудничества могут создаваться внутри компании, целенаправленный и объективный подход может обеспечить лучшее согласование с вашими плательщиками.

Мы также можем решить эту проблему как отрасль. Ассоциация финансового менеджмента больниц Исполнительный совет по честности доходов, национальный консорциум представителей как плательщиков, так и поставщиков услуг, провел свое первое заседание в феврале. Чтобы решить проблемы, которые требуют решения, обеим сторонам необходимо собраться вместе, чтобы обсудить общие проблемы, найти общие проблемные области и узнать, что каждая сторона может сделать, чтобы помочь друг другу определить наиболее возможные пути решения.

Обсуждения на этом стартовом совещании выявили проблемы, уже изложенные выше, поскольку темы, противоречивые области надзора и цели, определенные группой, были столь же обширными и обширными, как и сам процесс цикла доходов. Одна тема вызвала наибольший отклик: необходимость сократить утечку доходов из-за увеличения числа отказов и переделок, что требует устранения пробелов в каждой области цикла доходов (как клинического, так и финансового) и улучшения сотрудничества и согласованности с плательщиками.

Поскольку этот новый консорциум поставщиков и плательщиков работает вместе или больницы и их партнеры-плательщики работают совместно, можно реализовать больше возможностей для согласования и автоматизации. Чем больше функций цикла доходов будет автоматизировано, объективно и оптимизировано, тем больше бремени можно будет снять с ограниченных ресурсов больниц. Конечно, это легче сказать, чем сделать, но поиск способов вернуть деньги туда, где они должны быть — в уход за пациентами — требует инновационных решений и заслуживает большего внимания, чем когда-либо.

Автоматизированные решения

Всем известно, что ИИ и автоматизация в наши дни являются горячими темами, но как ИИ и автоматизация могут помочь решить эти проблемы?

Целью является предоставление командам аналитической информации на основе данных для решения системных проблем, но добиться того, чтобы эти команды были на одной волне, сложно. Некоторые процессы легче автоматизировать, чем другие, и, как уже отмечалось ранее, для этого требуется общая структура клинических и финансовых административных процессов, где конкурирующие приоритеты и точки зрения часто сталкиваются. Создание общей структуры и объективного подхода, которые облегчают нагрузку на клиницистов и улучшают координацию и сотрудничество с заинтересованными сторонами цикла получения доходов, могут расширить возможности успешной автоматизации процессов.

Поскольку эти команды работают вместе над автоматизацией рабочих процессов и используют искусственный интеллект для выявления потенциальной утечки доходов или рисков, трехэтапный цикл получения дохода (передняя часть, промежуточная часть и внутренняя часть) становится более интегрированной и эффективной системой. Поскольку искусственный интеллект и автоматизация затем устраняют разрыв между клиническими и административными требованиями и функциями цикла доходов с помощью объективного подхода, больницы и системы здравоохранения могут достичь целостности доходов как последовательной организационной структуры, в отличие от разрозненных функций, которые оставляют незамеченными пробелы, риски и утечки. .

О Тане Сандерсон

Таня Сандерсон RN, BSN, MBA, MHA, CLNC, CHFP, является старшим директором по обеспечению целостности доходов в компании Ксолис, компания в области медицинских технологий, основанная на искусственном интеллекте и ориентированная на человека. Карьера Тани в сфере здравоохранения насчитывает 30 лет, включая клиническую медсестринскую деятельность, юридические и нормативные консультации, а также руководство циклом доходов от здравоохранения. На протяжении более десяти лет Таня создавала, руководила и преобразовывала многочисленные отделы обеспечения целостности доходов, управления отказами, аудита и апелляций, а также создавала процессы для улучшения смягчения последствий отказов, восстановления и соблюдения требований в различных условиях, начиная от централизованных бизнес-офисов с 12 больницами и заканчивая корпоративными офисами. надзор за интегрированными системами здравоохранения стоимостью более 14 миллиардов долларов.