Власть невидима, но ее последствия можно увидеть повсюду, особенно в медицинских картах действующих военнослужащих.
Изучив детали 1,5 миллионов посещений отделений неотложной помощи в военных госпиталях США по всей стране, исследователи обнаружили, что врачи вложили значительно больше ресурсов в пациентов, которые превосходили их по рангу, чем в пациентов равного или меньшего ранга. Дополнительные клинические усилия, направленные на сильных пациентов, были осуществлены за счет младших пациентов, которые получали худший уход и с большей вероятностью серьезно заболевали.
Воинское звание было не единственной формой власти, приводившей к несправедливому обращению. Исследователи зафиксировали, что пациенты чувствовали себя лучше, когда они принадлежали к той же расе или полу, что и их врач. Эта закономерность имела тенденцию отдавать предпочтение белым мужчинам и приводила к тому, что врачи, в частности, обсчитывали чернокожих пациентов.
Результаты были опубликованы в четверг в журнале Science.
Результаты имеют значение, выходящее далеко за рамки военной сферы, сказал он. Манасвини Сингхэкономист по вопросам здравоохранения и поведения из Университета Карнеги-Меллона, который проводил исследование вместе с Стивен Д. Швабэкономист по организационному здравоохранению в Техасском университете в Сан-Антонио.
Например, они могут помочь объяснить, почему чернокожие студенты лучше учиться в школе когда их учат чернокожие учителя и почему чернокожие обвиняемые получить более беспристрастное отношение от черных судей.
«Мы думаем, что наши результаты говорят о многих параметрах», — сказал Сингх.
Неравенство, вызванное дисбалансом сил, легко обнаружить, но трудно изучить в реальных сценариях.
«Просто трудно измерить силу», — сказал Сингх. «Это абстрактно, это сложно».
Вот тут-то и пригодятся военные медицинские записи.
Военная система здравоохранения управляет 51 больницей по всей стране. Врачи, которые в них работают, являются действующим персоналом, как и многие пациенты, которых они лечат. Сравнение их рангов дало Сингху и Швабу удобный способ оценить разницу во власти между врачами и людьми, находящимися под их опекой.
Исследователи ограничили свой анализ пациентами, которые обратились за помощью в отделения неотложной помощи, где пациентов случайным образом распределяют по врачам. Эта случайность облегчила измерение того, как власть повлияла на лечение, которое получали пациенты.
Чтобы еще больше выделить влияние власти, исследователи сравнили пациентов одного и того же ранга. Если им случалось превосходить своего врача по рангу, их считали «высокопоставленными» пациентами. В противном случае их классифицировали как пациентов с «малой мощностью».
Медицинские записи показали, что врачи поставили 3,6% больше усилий в лечении пациентов с высокой мощностью, чем с пациентами с низкой мощностью. Согласно исследованию, они также использовали значительно больше ресурсов, таких как клинические тесты, сканирование и процедуры.
Эти дополнительные ресурсы привели к улучшению качества медицинского обслуживания: у высокомощных пациентов на 15% меньше шансов заболеть настолько, чтобы их госпитализировали в течение следующих 30 дней.
Чтобы проверить, смогут ли они повторить свои результаты, Сингх и Шваб сосредоточили свое внимание на врачах, которые лечили пациентов в течение одного года до или после того, как пациенты были повышены до более высокого ранга. Исследователи обнаружили, что после продвижения по службе врачи стали уделять пациентам на 1% больше усилий, а также выделять больше медицинских ресурсов. Эти различия, возможно, были небольшими, но они были статистически значимыми, сказал Шваб.
Затем пара рассмотрела, что происходит с пациентами с низкой мощностью, в то время как пациентам с высокой мощностью уделяется дополнительное внимание. Одна из гипотез заключалась в том, что заказ дополнительных анализов для одного пациента может побудить врачей назначить такие же анализы всем, кого они лечили в тот день. Также возможно, что решения, которые врачи принимали в отношении своих высокопоставленных пациентов, не имели никакого влияния на других пациентов.
Ни то, ни другое оказалось не так. Вместо этого дополнительные усилия, затраченные на пациентов с высокой степенью мощности, были перекачаны у пациентов с низкой мощностью, которые получили на 1,9% меньше усилий от своих врачей. Кроме того, исследователи обнаружили, что риск необходимости вернуться в отделение неотложной помощи или госпитализации в течение следующих 30 дней увеличился на 3,4%.
«Сильные мира сего невольно «крадут» ресурсы у менее влиятельных людей», — пишут Шваб и Сингх.
За пределами армии врачи и пациенты не могут использовать официальные звания для измерения своей власти по отношению друг к другу, но они борются с влиянием расы и пола. Это побудило исследователей выяснить, по-разному ли врачи, участвовавшие в их исследовании, относились к пациентам, если они разделяли эти качества.
Исследователи обнаружили, что белые врачи по всем направлениям уделяли больше внимания белым пациентам, чем чернокожим. Разрыв был одинаковым независимо от того, имел ли врач более высокий или более низкий ранг, чем пациент.
Однако белые врачи увеличили свои усилия для лечения высокопоставленных пациентов на одинаковую величину, независимо от расы. В результате белые врачи лечили влиятельных чернокожих пациентов в среднем так же, как и маломощных белых пациентов.
С чернокожими врачами дело обстояло иначе. Когда они превзошли своих пациентов, они приложили практически одинаковое количество усилий ко всем. Но в тех редких случаях, когда они сталкивались с чернокожим пациентом с более высоким рейтингом, объем их усилий был более чем в 17 раз больше, чем когда они лечили белого пациента с более высоким рейтингом.
Неясно, чем объясняется эта «необычная попытка», пишут исследователи. Они предположили, что, поскольку чернокожие военнослужащие были недостаточно представлены среди высокопоставленных пациентов, чернокожие врачи были особенно внимательны к их статусу.
Влияние пола было труднее определить, поскольку биология требует, чтобы мужчины и женщины нуждались в разном уходе.
И мужчины, и женщины-врачи приложили больше всего усилий к пациентам-женщинам, которые превосходили их по рейтингу. Но врачи-мужчины улучшили свою помощь высокопоставленным пациентам обоих полов в гораздо большей степени, чем врачи-женщины. И в отличие от врачей-женщин, врачи-мужчины уделяли больше внимания пациентам-женщинам по всем направлениям.
Наконец, исследователи задались вопросом, отдают ли врачи предпочтение высокопоставленным пациентам из-за их высокого статуса или потому, что эти пациенты имеют право создавать проблемы, если они недовольны своим лечением. Чтобы сделать выводы по этому поводу, они сравнили обращение с пенсионерами (сохранившими свой статус, но отказавшимися от полномочий) с лечением с пациентами действительной службы (которые все еще имели и то, и другое).
Шваб и Сингх обнаружили, что высокопоставленные пациенты продолжали требовать от врачей дополнительных усилий в течение пяти лет после выхода на пенсию, что позволяет предположить, что статус является важным фактором.
«Я думаю, это действительно очень здорово, что даже после выхода на пенсию эти эффекты все еще сохраняются», — сказал Джо С. Мэги, профессор менеджмента и организации в Школе бизнеса Стерна Нью-Йоркского университета, изучающий роль иерархии. Он считает это убедительным признаком того, что статус всегда определял решения врачей.
«Эти люди могут показать, что это имеет реальные последствия для здоровья», — сказал Маги.
Эрик Аничичпрофессор менеджмента и организации в Школе бизнеса Университета Южной Калифорнии им. Маршалла, назвал исследование «впечатляющим», а выводы — «важными».
Хотя увеличение усилий врачей на 3,5% или сокращение усилий врачей на 1,9% может показаться незначительным, их совокупное влияние является значимым, особенно когда речь идет о чем-то столь критически важном, как здравоохранение, сказал он.
По словам Шваба и Сингха, неравенство, зафиксированное в исследовании, характерно не только для врачей или вооруженных сил. Математическая модель, которую они разработали для описания поведения в военных отделениях неотложной помощи, также помогает объяснить, почему люди в любых ситуациях отдают предпочтение людям, похожим на них: это может помочь минимизировать последствия социального неравенства.
В комментарий что сопровождает исследование, Лаура Ниммон Стипендиат Центра медицинского образования Университета Британской Колумбии написал, что «эфемерная и ненаблюдаемая природа власти чрезвычайно затрудняет ее изучение». Но она сказала, что стоит приложить усилия, чтобы врачи более справедливо распоряжались своей властью.
Неравенства, о которых сообщили Шваб и Сингх, «вызывают серьезную обеспокоенность общества в целом», написала она.
