Чему мы можем научиться на примере банкротства Envision? – Блог о здравоохранении

ДЖЕФФ ГОЛДСМИТ

Envision, врачебная и амбулаторная хирургическая фирма стоимостью 10 миллиардов долларов, принадлежащая гиганту прямых инвестиций Колбергу Кравису Робертсу, подала иск. Глава 11 банкротство 15 мая. Это было крупнейшее банкротство в сфере здравоохранения в истории США. Envision утверждала, что наняла 25 тысяч клиницистов – врачей скорой помощи, анестезиологов, госпиталистов, реаниматологов и медсестер с передовой практикой, и заключила контракты с 780 больницами. В 2021 году врачи скорой помощи Envision совершили 12 миллионов посещений, что меньше 10% от общего числа посещений больниц неотложной помощи в США.

Банкротство Envision почти в четыре раза превзошло в текущих долларах Банкротство Allegheny Health Education and Research Foundation (AHERF) в конце 1990-х. ККР имеет списали 3,5 миллиарда долларов в капитале Envision. Самый ценный актив Envision, AmSurg и его 257 амбулаторных хирургических отделений, были отделены от компании с устойчивой структурой долга. И по крайней мере 5,6 миллиарда долларов из оставшегося долга Envision будут конвертированы в акции прямо на дуле пистолета по десятицентовикам за доллар номинальной стоимости.

KKR приобрела Envision в частном порядке в 2018 году, когда Envision получила прибыль в размере 1 миллиарда долларов, что в яркой ретроспективе является пиком удачи компании. Основным направлением деятельности Envision было укомплектование врачами отделений неотложной помощи больниц и операционных. В 2016 году Envision, тогдашняя публичная компания, объединены с тогдашним публично торгуемым амбулаторным хирургическим оператором AmSurg. В то время это слияние казалось разумной диверсификацией бизнес-рисков Envision, связанных с «больничным подрядчиком».

Действительно, бонусное приобретение Envision поставщика анестезиологического персонала Sheridan, приобретенного AMSURG в 2014 году, помогло расширить его портфолио за счет интенсивного основного бизнеса Medicaid по укомплектованию персоналом отделений неотложной помощи (EmCare), который требовал значительного смещения затрат (и выставления счетов вне сети) для покрытия убытки от лечения Medicaid и незастрахованных пациентов. Задним числом становится ясно, что то, где вы начинаете, например, ваш основной бизнес, ограничивает вашу способность распределять или эффективно управлять своим деловым риском, к этому вопросу мы еще вернемся.

Катаклизм в больнице COVID, безусловно, можно рассматривать как непосредственную причину кончины Envision.

Перерывы в плановой помощи и наводнение отделений неотложной помощи пожилыми пациентами с COVID, которые не допускали чрезвычайных ситуаций, не связанных с COVID, нанесли ущерб основному бизнесу Envision, а также уничтожению амбулаторной хирургии. К весне 2020 года Envision рассматривала возможность подачи заявления о банкротстве. Ан По оценкам, 275 миллионов долларов США в виде помощи по Закону CARES и истощение экстренной кредитной линии в размере 300 миллионов долларов США от проблемного европейского банкира Credit Suisse временно остановили кровотечение.. Но всплеск стоимости рабочей силы в масштабах всего здравоохранения после COVID также увеличил расходы на уход и привел к выборочным дальнейшим отключениям плановой помощи и дальнейшим проблемам с денежными потоками.

Хотя нельзя винить группу должной осмотрительности KKR в том, что она упустила из виду глобальную пандемию инфекционных заболеваний, оглядываясь назад с ослепительной ясностью, к моменту заключения сделки 2018 года назревали другие проблемы, которые должны были вызывать опасения. Две крупные сети больниц, находящиеся в собственности инвесторов, Tenet и Community Health Systems, начали серьезно избавляться от маргинальной собственности в 2018 году, что поставило под угрозу многие контракты Envision в ключевых штатах Флорида и Техас.

Что еще более важно, обострялись проблемы с контрактами с UnitedHealth, одним из крупнейших плательщиков Envision, а также усиливалась политическая агитация по поводу выставления счетов вне сети, что обеспечивало жизненно важный дополнительный денежный поток Envision. Эти проблемы вылились в единое решение в Январь 2021 г., чтобы прекратить страховое покрытие с Envisionсделав всю свою обширную группу врачей «вне сети».

Спор United совпал с умело управляемой инициативой государственной политики, в которой излагались масштабы и неоправданность стратегии Envision по перераспределению затрат. Нападение началось с Исследование 2016 года, при тайной поддержке United под руководством известного аналитика политики здравоохранения Йельского университета. Это исследование вызвало огненный шквал критики в прессе за этим последовала агрессивная кампания по лоббированию и пиару, финансируемая United и другими крупными коммерческими плательщиками, направленная на ограничение выставления счетов на баланс такими фирмами, как Envision.

Кульминацией этой кампании стало принятие Конгрессом в декабре 2020 г. Закон об отсутствии сюрпризов, который фактически прекратил выставление счетов за баланс и подверг тысячи счетов Envision за внесетевые услуги в арбитражный процесс. ЗНБ вступило в силу в январе 2022 года. По иронии судьбы, за несколько дней до подачи заявки по главе 11 компания Envision выиграла Приговор на сумму 91 миллион долларов от арбитражной комиссии против United по спорам о внесетевых платежах за 2017–2018 годы. Если это судебное решение выдержит неизбежные проблемы, вырученные средства в конечном итоге пойдут на погашение долга перед кредиторами Envision.

Значительной долгосрочной угрозой позиции Envision на переговорах было предложенный Федеральной торговой комиссией запрет на неконкуренцию для своих врачей. Положения о неконкуренции в трудовых договорах запрещают нанятым врачам работать на других (например, в местных больницах, группах врачей, действующих на рынке, или конкурирующих многорыночных кадровых фирмах) в одном и том же сообществе в течение нескольких лет. Запрет на неконкуренцию устранит основной рычаг воздействия для компаний, нанимающих персонал, — угрозу расторжения неблагоприятного контракта с больницей и принуждение больницы покрывать свои ER и OR за счет нерыночных документов.

Если исторические прецеденты FTC сохранятся, некоммерческие больницы и системы, основная группа клиентов Envision, будут освобождены от мандата FTC, склоняя чашу весов в свою пользу. Больничные системы уже значительно опережают кадровые фирмы по найму врачей. Асимметричные ограничения на пункты о неконкуренции врачей в трудовых договорах будут представлять угрозу существованию многих медицинских предприятий, основанных на частном капитале, а также огромной и быстро растущей группы врачей Optum Health.

В стратегическом плане банкротство Envision вновь поднимает вопрос о том, существует ли экономия за счет масштаба и возврат инвестиций в масштабирование в здравоохранении. Конечно, общепринятое мнение утверждало, что крупные фирмы, такие как Envision, имели возможность нанимать и удерживать клиницистов в обширных регионах, а также иметь власть на переговорах с крупными страховщиками, которые все больше доминируют в ключевых секторах страхования, таких как Medicare Advantage и Managed Medicaid.

Кончина Envision убедительно свидетельствует о том, что баланс сил — как политический, так и экономический — решительно склонился в сторону таких плательщиков, как United. Растущие процентные ставки, растущий дефицит клиницистов в качестве трудоголиков, работающих в период бэби-бума, и усугубляющиеся финансовые проблемы для конечных клиентов многих из этих компаний, а именно больниц, позволяют предположить, что мы, возможно, достигли критической точки в жизнеспособности многих частных медицинских услуг. модели, с периодом владения 4-7 лет и чередой владельцев. Нынешним владельцам может оказаться все труднее выйти из своих позиций.

Если говорить не только о частном капитале, очевидная неэкономичность координации и концентрации бизнес-рисков в крупных объединениях в области здравоохранения может служить аргументом против того типа консолидации, который изначально создал Envision. Эта проблема, вероятно, будет преследовать многих предполагаемых «разрушителей» здравоохранения, таких как CVS и Amazon, которые деловито и экстравагантно переплачивают за клинические активы в поисках святого Грааля «интеграции» и доминирования на рынке.

Они опаздывают на вечеринку и будут вынуждены «заплатить», чтобы получить присутствие на национальном рынке, к которому они стремятся. CVS недавно заплатила 18 миллионов долларов на каждого врача, чтобы приобрести Oak Street Health, поставщика услуг Medicare Advantage.

В 2012 году финансовый стратег Нассим Николас Талеб, предсказавший финансовый кризис 2008 года, утверждал в своем Антихрупкость: Вещи, которые выигрывают от беспорядка, что процветание в современной экономике требует ловкости и способности быстро корректировать бизнес-стратегию в условиях неопределенности и быстрых изменений на рынке. Он утверждал, что многие слияния, стремящиеся к масштабу и рычагам воздействия, на самом деле делают организации более хрупкими и, таким образом, склонными к опрокидыванию, как это произошло с Envision.

Один мудрый коллега однажды предположил, что крупным организациям здравоохранения нужна «опциональность» — способность быстро корректировать свои активы и бизнес-модели, чтобы воспользоваться экономическими циклами, нормативными и политическими изменениями и потенциалом роста. Иметь необязательность — значит быть «антихрупким».

UnitedHealth Group, обширный медицинский конгломерат, охватывающий медицинское страхование, оказание медицинской помощи, управление фармацевтическими льготами, а также бизнес-аналитику и услуги, имеет дополнительные возможности, наряду с более 2 миллиардов долларов в месяц в денежном потоке финансировать его и является антихрупким. Компания Envision с ее сильной зависимостью от единственной стратегии финансового рычага и доминирующим типом клиентов оказалась не такой. Необязательность и терпение «Юнайтед» в долгосрочной игре, а не масштаб как таковой, могут быть его самым большим стратегическим активом. Envision — первый крупный скальп United. Будет много других.

Джефф Голдсмит — президент Health Futures, Inc., один из ведущих американских футуристов в области здравоохранения и постоянный участник THCB Gang..