Введение
Заворот кишечника представляет собой аномальное перекручивание кишечника, которое приводит к обструкции его просвета и нарушению кровоснабжения пораженного сегмента.1 В этом состоянии участвуют многочисленные факторы, включая хронический запор, мальротацию кишечника, болезнь Гиршпрунга и нервно-психические расстройства. Сигмовидная и слепая кишка являются наиболее часто поражаемыми отделами кишечника.
Обычно предпринимаются попытки эндоскопической декомпрессии или бариевой клизмы. Оперативное вмешательство рекомендуется при первичном поступлении пациента или вскоре после него.
Поскольку заворот во взрослом возрасте более распространен среди пожилых пациентов, сопутствующие заболевания часто исключают хирургическое вмешательство и применение общей анестезии. Менее инвазивные варианты лечения включают чрескожную эндоскопическую колостомию и чрескожную эндоскопическую сигмоидопексию. Оба вмешательства выполняются с использованием местной анестезии и минимальной седации. Мы представляем случай чрескожной сигмоидопексии с эндоскопической поддержкой по поводу рецидива заворота сигмовидной кишки у пожилого пациента, который отказался от операции и общей анестезии из-за высокого риска. Мы применили несколько технических модификаций, как описано ниже.
История болезни
Пациентка 82 лет, у которой известен случай сахарного диабета (СД), гипертонии и нарушения мозгового кровообращения с остаточной дизартрией и правосторонней слабостью, классифицированный как физическое состояние III–IV Американского общества анестезиологов (ASA). у него было шесть предыдущих эпизодов заворота сигмовидной кишки, которые лечились колоноскопической деторсией.
Во время ее последнего поступления в наше учреждение у нее были типичные симптомы и признаки рецидивирующего заворота сигмовидной кишки, включая сильную боль в животе, вздутие живота и невозможность дефекации или газов. У нее не было ни температуры, ни рвоты. При осмотре признаков перитонита не обнаружено. Ректальный свод был пуст. Рентгенограмма брюшной полости соответствовала завороту сигмовидной кишки. При поступлении восполнился дефицит электролитов, нормализовался уровень калия и магния. Пациентке была проведена срочная колоноскопия, которая успешно остановила заворот; Ректальную трубку оставили на месте.
Учитывая высокий риск рецидива, с пациентом было обсуждено хирургическое лечение с сигмоидэктомией. Однако пациентка отказалась дать согласие на операцию, учитывая высокий риск, связанный с операцией и анестезией. Пациентке и ее семье было предложено альтернативное вмешательство с использованием чрескожной сигмоидопексии, чтобы предотвратить дальнейшие эпизоды.
Процедура
После объяснения преимуществ, рисков и альтернатив процедуры было получено информированное согласие на проведение процедуры; еще одно письменное информированное согласие было предоставлено пациенткой и ее семьей на публикацию подробностей случая и любых сопроводительных изображений. Пациента укладывали в полулатеральном положении на койку эндоскопического отделения. Живот был подготовлен и накрыт, и для седации было введено 50 мг фентанила внутривенно. Объем проходил до тех пор, пока не была достигнута сигмовидная кишка. Сигмовидная кость все еще была расширена, но не перекручена. Для трансиллюминации использовался свет эндоскопа, чтобы подтвердить, что положение сигмовидной кишки близко к брюшной стенке (рис. 1). Места всех пункций ориентировались эндоскопически. После местной аналгезии (1% лидокаин) к нему прикрепляли шприц, а затем через брюшную стенку вводили иглу 17Fr (набор анкеров для желудочно-кишечного шва Entuit, COOK Medical, Индиана, США) (рис. 2); иглу вводили в сигмовидную кишку и проверяли ее положение. Натяжение поддерживалось на тянущемся шве, и шприц был отсоединен. В иглу вводили проволоку для освобождения внутреннего якоря, после чего иглу удаляли. Пока проводник все еще находился на месте, к шву применяли тракцию, чтобы сохранить положение передней стенки сигмовидной кишки относительно брюшной стенки. Затем проводник удаляли, сохраняя при этом натяжение шовного фиксатора. Еще один шовный фиксатор из того же набора вводили в непосредственной близости от исходного (на расстоянии 1–2 см); оба шва лигировали вместе, а образовавшийся узел заглубляли в подкожную клетчатку.
Рисунок 1 Колоноскопическая трансиллюминация через сигмовидную и брюшную стенки.
фигура 2 Набор фиксаторов шовного материала: игла и Т-образная застежка.
Маневр повторили дважды с использованием еще двух двойных наборов шовных анкеров; три набора образовывали знак «Мерседес-Бенц» на расстоянии примерно 10 см друг от друга, прикрепляя треугольную область сигмовидной кишки к брюшной стенке (рис. 3).
Рисунок 3 (А) Эндоскопический вид трех парных якорных выстрелов (кончики стрел), расположенных треугольным образом, (Б) Эндоскопический вид одной пары опорных снимков (кончики стрелок).
После извлечения иглы одно из мест просветной пункции фиксировали эндоскопическим зажимом. Во время процедуры не требовалось рентгенологическое наблюдение (рентгеноскопия). Пациент был выписан после ночного наблюдения по поводу признаков раздражения брюшины и сепсиса.
Интервальное наблюдение через четыре недели после сигмоидопексии выявило стойкое вздутие живота и диффузное расширение толстой кишки, соответствующее хронической кишечной псевдообструкции (ХИПО), вероятно, вследствие нескольких предыдущих эпизодов заворота кишечника. Рентгенограмма брюшной полости показала диффузное расширение толстой кишки с некоторой фекальной нагрузкой. Лечили это слабительными и клизмами. Ректороманоскопия была необходима один раз через две недели; ректальную трубку оставляли на 24 часа для декомпрессии толстой кишки. Впоследствии пациент продолжал регулярно опорожнять кишечник (при необходимости использовал слабительные средства) и не нуждался в дальнейшей госпитализации. За три месяца наблюдения рецидива заворота не было.
Обсуждение
Мы описываем случай с использованием эндоскопического подхода к сигмоидопексии с использованием Т-образных фиксаторов, выполненной в сочетании с сознательной седацией и местной анестезией. Методика включала несколько модификаций по сравнению с ранее описанными отчетами. Во-первых, сигмоидопексия была выполнена с использованием только трех наборов двухпозиционных анкеров. Во-вторых, во время процедуры, которая проводилась в эндоскопическом отделении, не требовалось рентгенологическое наблюдение. Толстая кишка была чрезвычайно расширена, а вес пациента был недостаточным, что делало трансабдоминальное освещение адекватным. В-третьих, одно из мест прокола было зафиксировано с помощью эндоскопического зажима после того, как после извлечения иглы было выявлено незначительное кровотечение и выделение газа. Это было вторично по сравнению с использованием иглы с широким отверстием (17F), входящей в комплект, для введения нити и спицы через стенку сигмовидной кишки.
Описаны различные чрескожные эндоскопические методы лечения рецидивирующего заворота сигмовидной кишки. К ним относятся чрескожная эндоскопическая колостома (ПЭК)2 и чрескожная эндоскопическая сигмоидопексия (ПЭС). Первый метод, ПЭК, связан с относительно более высокой частотой немедленных и поздних серьезных нежелательных явлений, что делает ПЭС более популярным среди гастроэнтерологов и хирургов.
Первое сообщение о чрескожной эндоскопической сигмоидопексии датируется 1998 годом в Глазго, Великобритания, где 93-летняя женщина с множественными сопутствующими заболеваниями перенесла эндоскопическую трехточечную фиксацию сигмовидной кишки с использованием чрескожного гастростомического оборудования (ЧЭГ). Процедура была успешно проведена после пяти эпизодов заворота сигмовидной кишки, которые пациент пережил в течение шести лет.3
В более крупной серии из шести пациентов выявлено множество осложнений, вторичных по отношению к сигмоидопексии, включая кожную инфекцию, сепсис, преходящую подкожную эмфизему, рецидив заворота и перитонит из-за перфорации толстой кишки в месте фиксации вскоре после процедуры. Один пациент был госпитализирован через месяц с непроходимостью тонкой кишки, предположительно вызванной внутренней грыжей между точками фиксации; обструкция была устранена путем снятия швов сигмоидопексии.4 В 2001 году Пинедо и Кирберг описали фиксацию с использованием трех Т-образных фиксаторов, расположенных треугольно; они намеренно разрезали Т-образные застежки на коже через 28 дней, и никаких осложнений не зарегистрировано.5
Нет единого мнения о минимальном количестве Т-образных фиксаторов, которые следует использовать для фиксации. Имакита и др., например, заявили, что фиксация повторялась в 5–10 местах (в среднем 8,8).6 На это число может влиять длина скрученного сегмента, близость толстой кишки к брюшной стенке в разных местах или толщина или контур живота пациента. Однако с хирургической точки зрения мы советуем накладывать швы треугольной формы, поскольку это может снизить риск внутренней грыжи.
Negm и соавт. провели первое проспективное рандомизированное исследование для сравнения эндоскопической сигмоидопексии с классическим хирургическим лечением. Обе группы пациентов продемонстрировали схожие показатели отсутствия рецидивов. Эндоскопическая фиксация была связана с лучшим послеоперационным качеством жизни, более коротким пребыванием в больнице и более коротким временем процедуры, но не выявила существенных различий с точки зрения послеоперационных осложнений.7
Эта процедура имеет определенные требования и ограничения. Перед фиксацией важно подтвердить успешную репозицию сигмовидной кишки. Кроме того, толстая кишка должна располагаться достаточно близко к брюшной стенке, без петель тонкой кишки или желудка между ними. На осуществимость этой процедуры, по-видимому, влияет множество других факторов, включая центральное ожирение, вентральные грыжи и предыдущие операции на брюшной полости.
Основная цель процедуры — добиться фиксации сигмовидной кишки без рецидива заворота. Однако стоит отметить, что пациент может продолжать испытывать расширение и вздутие толстой кишки. Риск растяжения, по-видимому, прямо пропорционален количеству эпизодов заворота, произошедших до сигмоидопексии, а также продолжительности мальротации при каждом эпизоде. Оба фактора могут способствовать нарушению моторики (запору) и вздутию живота, которые могут сохраняться после процедуры в течение нескольких недель. В нашем случае это удалось успешно решить с помощью комбинации слабительных средств и эндоскопической декомпрессии.
Выводы
Чрескожная сигмоидопексия с эндоскопической поддержкой все чаще используется в качестве эффективной альтернативы хирургической сигмоидопексии, когда хирургическое вмешательство или общая анестезия представляют высокий риск. Несмотря на клиническое улучшение и разрешение рецидивирующего заворота, у пациентов с сигмоидопексией в течение нескольких недель могут продолжаться нарушения моторики и диффузное расширение толстой кишки, что может коррелировать с эпизодами непроходимости, имевшими место до фиксации.
Заявление об обмене данными
Все данные, полученные или проанализированные в ходе этого исследования, включены в эту статью.
Одобрение этики и информированное согласие
Местный комитет IRB (комитет Иорданского университета науки и технологий) отказался от этического одобрения из-за ретроспективного характера отчета о случае. Участник исследования дал согласие на участие в данном исследовании.
Согласие на публикацию
Участник исследования дал согласие на участие, а также согласие на публикацию данных, представленных в этой рукописи.
Финансирование
Авторы заявляют, что при подготовке данной рукописи не было получено никаких средств, грантов или другой поддержки.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с данной работой.
Рекомендации
1. Ле К.К., Наирняк П., Ананд С. и др. Заворот. В: StatPearls. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2023 год
2. Тун Дж., Буллас Д., Баннага А., Саид Э.М. Чрескожная эндоскопическая колостомия: полезный метод, когда хирургическое вмешательство невозможно. Энн Гастроэнтерол. 2016;29(4):477–480. doi:10.20524/aog.2016.0058 PMID: 27708513; PMCID: PMC5049554.
3. Чой Д., Картер Р. Эндоскопическая сигмоидопексия: более безопасный способ лечения заворота сигмовидной кишки? JR Coll Surg Эдинб. 1998;43(1):64. PMID: 9560517.
4. Галлахер Х.Дж., Эйткен Д., Чепмен А.Х., Эмброуз Н.С. Дополнительный опыт эндоскопической Т-образной сигмоидопексии. Дис Колон Прямая кишка. 2002;45(11):1565–1566. PMID: 12432311. doi:10.1007/s10350-004-6470-z
5. Пинедо Г., Кирберг А. Чрескожная эндоскопическая сигмоидопексия при завороте сигмовидной кишки с Т-образными креплениями: отчет о двух случаях. Дис Колон Прямая кишка. 2001;44(12):1867–1869. doi:10.1007/BF02234469 PMID: 11742176.
6. Имакита Т., Сузуки Ю., Одайра Х., Урасима М. Чрескожная сигмоидопексия с применением колоноскопии: новое, простое, безопасное и эффективное лечение неоперабельного заворота сигмовидной кишки (с видео). Гастроинтест Эндоск. 2019;90(3):514–520. doi:10.1016/j.gie.2019.04.246 PMID: 31077700.
7. Негм С., Фараг А., Шафик А. и др. Эндоскопическое лечение острого заворота сигмовидной кишки у хирургических пожилых пациентов высокого риска: рандомизированное контролируемое исследование. Лангенбекс Арка Хирург. 2023;408:338. doi:10.1007/s00423-023-03071-4
2024-02-09 06:31:36
1707468639
#Чрескожная #сигмоидопексия #эндоскопическим #сопровождением #КЭГ