Американский колледж кардиологов опубликовал новое обновление своего консенсусного пути принятия решений по лечению сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF).
Председатель комитета по написанию консенсусного документа Томас М. Мэддокс, доктор медицинских наук, пояснил theheart.org | Медскейп Кардиология что этот новый «Путь принятия решений» предоставляет практические и оптимизированные обновления для врачей, работающих на переднем крае лечения пациентов с сердечной недостаточностью, и включает в себя данные из Руководства AHA/ACC/HFSA 2022 года по лечению сердечной недостаточности.
Авторы говорят, что лечение сердечной недостаточности может показаться непосильным, и многие возможности улучшить результаты лечения пациентов упускаются.
«Хотя рекомендации AHA/ACC/HFSA замечательны тем, что в них собраны все новейшие научные данные, они не так много говорят о практических аспектах оказания медицинской помощи. помочь врачам, работающим на передовой линии, с практической реальностью ведения этих пациентов», — прокомментировал Мэддокс, директор Лаборатории инноваций в здравоохранении в BJC HealthCare и Медицинской школе Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури.
Документ «Путь принятия экспертного консенсуса для оптимизации лечения сердечной недостаточности: ответы на 10 ключевых вопросов о сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса» был опубликован в Интернете 8 марта в журнале Журнал Американского колледжа кардиологов.
Авторы предоставили рекомендации по внедрению многочисленных научно обоснованных методов лечения, доступных в настоящее время для лечения СНнФВ, улучшению приверженности лечению, преодолению барьеров в лечении, признанию противопоказаний и ситуаций, по которым имеется мало данных, предоставлению дорогостоящих методов лечения, лечению особых групп и переходу к паллиативной помощи.
Они добавили, что вместо того, чтобы сосредотачиваться на обширном тексте, в документе представлены практические советы, таблицы и рисунки, чтобы прояснить шаги, инструменты и положения, необходимые для успешного и оперативного лечения пациентов с сердечной недостаточностью.
Мэддокс сообщил, что в новом документе есть три основных обновленных направления рекомендаций по лечению сердечной недостаточности.
Валсартан/Сакубитрил первой линии
Одно из основных изменений связано с повышением статуса ингибитора рецепторов ангиотензина-неприлизина (ARNI) энтресто (валсартан/сакубитрил).
«Теперь ясно, что этот препарат превосходит ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина с точки зрения снижения количества госпитализаций и смертности от сердечной недостаточности, тогда как ранее он считался в некоторой степени эквивалентным», — сказал Мэддокс. «Таким образом, за исключением противопоказаний или других проблем с приемом лекарства, этот препарат должен быть одним из лекарств первой линии для всех пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса».
Двойной ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 1/2 (SGLT1/2)
Второе обновление предполагает добавление сотаглифлозина (двойного ингибитора SGLT1 и SGLT2) к ингибиторам SGLT2 в качестве еще одного препарата первой линии для пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса.
«Теперь у нас есть доказательства того, что ингибиторы SGLT2 и SGLT1 полезны в снижении количества госпитализаций и смертности от сердечной недостаточности. Раньше у нас были данные только об ингибиторах SGLT2 — дапаглифлозине и эмпаглифлозине. Сотаглифлозин — новый агент, который ингибирует как SGLT1, так и SGLT2, и, оказывается, Таким образом, это дает нам третье лекарство в этой категории», — отметил Мэддокс.
Быстрое начало четырех столпов терапии
В документе говорится, что в последнее время появилось больше данных в поддержку раннего и быстрого начала и титрования «четырех основных направлений» медикаментозной терапии при сердечной недостаточности, чтобы максимизировать пользу от результатов, сообщаемых пациентами, и снизить количество госпитализаций и смертности.
Четыре столпа терапии — это ARNI, бета-блокатор, антагонист минералокортикоидов и ингибитор SGLT.
Например, начало лечения четырьмя классами препаратов значительно снижало риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности (коэффициент риска 0,38) по сравнению с терапией, состоящей только из ингибитора ангиотензинпревращающего фермента/блокатора рецепторов ангиотензина плюс бета-блокатора. сообщается в документе.
«Теперь мы понимаем, что чем быстрее мы сможем направить пациентов на все четыре класса препаратов и перейти к целевым дозам или максимально переносимым дозам, в идеале в течение 3 месяцев, тем лучше будет результат», — сказал Мэддокс.
«К сожалению, сейчас в клинической практике это осознается и признается очень неполно. Поэтому мы пытаемся подчеркнуть важность этого, чтобы побудить врачей быть более агрессивными в достижении этого».
«У всех пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса как можно более быстрый прием всех четырех препаратов даст наилучший результат. Мы видели доказательства, подтверждающие это, в нескольких широких популяционных исследованиях», — добавил он. «Бывают моменты, когда они не могут забрать всех четырех, но мы должны сделать все возможное, чтобы добиться этого».
Практические соображения
Мэддокс отметил, что Консенсусный документ также пытается учесть практические реалии и препятствия на пути лечения сердечной недостаточности.
«Когда мы думаем об этих рекомендациях и доказательствах того, что получение пациентами всех этих лекарств является ценным, мы также сосредотачиваемся на том факте, что существуют три основных препятствия, которые могут помешать этому, и о том, как думать о преодолении этих препятствий», он сказал.
Препятствиями являются сопутствующие заболевания/побочные эффекты лекарств, стоимость лекарств и системы ухода, необходимые для обеспечения возможности своевременного лечения пациентов несколькими лекарствами.
Что касается сопутствующих заболеваний/побочных эффектов, Мэддокс объяснил, что пациенты с сердечной недостаточностью, как правило, старше и, вероятно, имеют другие сопутствующие заболевания. «Чем больше лекарств мы даем, тем больше вероятность того, что мы столкнемся с побочными эффектами. Поэтому мы разработали некоторые рекомендации о том, как отслеживать побочные эффекты и способы смягчения этих эффектов, чтобы можно было продолжать рекомендованную в руководстве терапию, не создавая нового вреда. .”
Он привел пример антагонистов минералокортикоидов, которые иногда могут повышать уровень калия, особенно при наличии какого-либо основного заболевания почек, поэтому клиницистам рекомендуется рекомендовать этим пациентам диету с низким содержанием калия или использование препаратов, связывающих калий, которые также снижают уровень калия. количество калия в кровотоке; таким образом, пациенты могут продолжать прием антагонистов минералокортикоидов.
Что касается затрат, Мэддокс отметил, что комбинированный препарат валсартан/сакубитрил и ингибиторы SGLT являются новыми лекарствами и стоят дорого.
«Они могут быть непомерно дорогими для пациентов, у которых неоптимальные аптечные льготы или которые не застрахованы».
Таким образом, в Консенсусном документе содержатся некоторые рекомендации относительно способов определения программ скидок, доступа к страхованию и поиска различных путей получения этих лекарств по более разумной цене. Он также выступал за изменение политики, чтобы сделать эти лекарства более доступными для большего числа людей.
Больше использования цифровых инструментов
Говоря о системах медицинской помощи, Мэддокс отметил, что существовавшая ранее модель оказания медицинской помощи, которая почти всегда предполагает приход пациента в кабинет врача, создает большую нагрузку как на систему, так и, особенно, на пациента.
«Пациенты не хотят приходить к врачу туда и обратно несколько раз в течение нескольких недель. Зачастую это нежелательно, особенно для пациентов с занятой жизнью», – прокомментировал он.
В консенсусном документе рекомендуется более широко использовать цифровые инструменты для обеспечения удаленной помощи и контакта с пациентами, включая датчики, которые могут измерять такие переменные, как частота сердечных сокращений и артериальное давление, а также видеозаписи.
«Мы все еще работаем над тем, какие модели ухода являются правильными, как их можно осуществлять безопасно и как их можно финансировать. Но я думаю, что в конечном итоге это даст нам более практичные способы оказания помощи людям с несколькими сердцами». неэффективные лекарства и безопасно контролировать их, не создавая для них чрезмерной логистической нагрузки», — сказал Мэддокс.
Он отметил, что сейчас существует рекордное количество лекарств для лечения сердечной недостаточности, и хотя это приветствуется, многие из этих пациентов также принимают множество других лекарств от других сопутствующих заболеваний.
«Если вы начнете давать пациентам семь, восемь или девять разных лекарств, которые им придется принимать каждый день, иногда несколько раз в день, — это сложно с медицинской, логистической и финансовой точек зрения. Потенциал взаимодействия и осложнений увеличивается с каждым дополнительным лекарством».
Мэддокс также отметил, что у пациентов есть ограничения на количество принимаемых лекарств. «Это действительно помогает, если у нас есть заинтересованный пациент, у которого хорошие отношения с лечащей командой, чтобы попытаться разработать правильный план лечения, который удовлетворит его потребности и даст ему наилучшие возможные результаты для здоровья».
Чтобы назначить пациенту все эти лекарства, а затем повысить их до целевых доз, может потребоваться много посещений.
«Мы стараемся сделать несколько вещей на каждом приеме. Часто мы склонны начинать прием одного или, может быть, двух препаратов одновременно в относительно низкой дозе, чтобы избежать побочных эффектов, поэтому в общей сложности мы можем говорить о 12-16 различных встречах. ,” он сказал.
Он рекомендовал составить план и использовать новые технологии для управления каждым поэтапным шагом.
Командный подход
Еще один вопрос, который обсуждается в документе, — это использование медицинской бригады для проведения всех необходимых приемов.
«Больше нецелесообразно, чтобы один человек был инженером всего этого. Это должна быть командная работа», — заявил Мэддокс.
Обязанности могут быть распределены между врачами, медсестрами, фармацевтами и даже кураторами, чтобы команда могла в большей степени использовать популяционный подход и разработать систему, позволяющую как можно быстрее назначать пациентам несколько лекарств.
«Хотя это все еще может быть довольно большим бременем для пациентов, нам необходимо разработать систему, которая сделает это как можно более приемлемым для них. Практики должны сами адаптировать ее в соответствии с имеющимися у них ресурсами», – добавил он.
Хотя большинство новых пациентов будут направляться к кардиологам для начала плана лечения, после приема первоначальных лекарств и титрования их до целевых уровней они должны иметь возможность лечиться у врачей первичной медико-санитарной помощи, которые будут иметь наиболее целостное представление о болезни. пациент и другие сопутствующие заболевания, посоветовал Мэддокс.
«Следование этому руководству должно привести к тому, что больше пациентов будут получать помощь, основанную на фактических данных, которая приводит к лучшим результатам для здоровья, но предоставляется практическим способом, который соответствует их жизненной реальности и логистическим потребностям», — заключил он.
2024-03-14 09:07:15
1710408290
#Что #нового #лечении #HFrEF #консенсусное #руководство #ACC
