Общий объем хирургической пластики митрального клапана (МК) по поводу дегенеративных митральная недостаточность (DMR) не сильно изменился почти за десятилетие до эпохи транскатетерной пластики «край в край» (TEER). Но за тот же период в центрах, которые предлагали как хирургический вариант, так и TEER, произошел сдвиг в наборе хирургических операций по восстановлению МК, как показывает новое исследование.
После внедрения ТЭЭР эти центры с течением времени стали реже использовать оперативный доступ у пациентов с высоким и средним хирургическим риском и чаще у пациентов с низким риском хирургического вмешательства. И эта тенденция — в центрах, предлагающих оба подхода — сопровождалась улучшением оперативного лечения с поправкой на риск, краткосрочными осложнениями и 30-дневной и 5-летней смертностью.
Выводы получены на основе анализа, основанного на данных Общества торакальных хирургов (STS) и Medicare, собранных с 2011 по 2018 год в хирургических центрах восстановления МК, которые также предлагали TEER для DMR после его утверждения в 2013 году. Транскатетерная процедура, до недавнего времени являвшаяся исключительной областью применения Abbott MitraClip в различных вариантах, официально показана пациентам с высоким риском хирургического восстановления МК.
Ожидается, что сдвиг в хирургическом восстановлении МК преимущественно у пациентов с более низким риском улучшит результаты. Но улучшения, наблюдаемые в текущем исследовании, похоже, имеют более сложное объяснение, сказал Срикант Вемулапалли, доктор медицинских наук. theheart.org | Медскейп Кардиология.
Данные, по-видимому, показывают сдвиг показаний к ТЭЭР от случаев с более высоким риском, для которых есть клиническая поддержка, к пациентам со средним риском, у которых нет таких доказательств в пользу ТЭЭР. Это, казалось, подтолкнуло хирургическое лечение к случаям даже с более низким риском. «Я думаю, что это совершенно верно», — сказал Вемулапалли, Институт клинических исследований Дьюка (DCRI), Дарем, Северная Каролина.
Тем не менее, заметил он, анализ был скорректирован с учетом хирургического риска, и «даже после этой корректировки казалось, что хирургические результаты улучшаются после появления методов транскатетерной пластики митрального клапана».
Это наблюдение может быть объяснено все более четким, «более тщательным» процессом отбора пациентов для хирургического вмешательства по сравнению с ТЭЭР, — сказал Вемулапалли, старший автор исследования. публикация 6 февраля в Журнал Американского колледжа кардиологов. Анжела М. Ловенстерн, доктор медицинских наук, Университет Вандербильта, Нэшвилл, и Эндрю М. Векштейн, доктор медицинских наук, DCRI, были ведущими авторами.
Действительно, в отчете говорится, что анализ подтверждает мнение о том, что «систематическая оценка кардиологической бригадой, способной направить пациентов к хирургическому или транскатетерному доступу, улучшает как краткосрочные, так и долгосрочные хирургические результаты».
«В мире, где будут доступны как хирургические, так и транскатетерные методы, — сказал Вемулапалли, — отбор пациентов становится очень и очень важным».
Ан сопроводительная редакционная статья признает потенциал сердечного подхода для улучшения отбора пациентов для операции и, возможно, результатов. Но это также указывает на проблемы с такой интерпретацией данных.
Например, подход «сердечная команда» непоследовательно используется в Соединенных Штатах. И «несмотря на то, что кардиологическая бригада рекомендуется в нескольких руководствах по терапии клапанов сердца, существует мало доказательств ее эффективности, особенно в отношении улучшения клинических результатов», — пишут Мэтью В. Шервуд, доктор медицинских наук, MHS, и Уэйн Б. Бэтчелор, доктор медицинских наук, MHS. , Институт сердца и сосудов Инова, Фолс-Черч, Вирджиния.
Редакторы подчеркивают «значительную нисходящую тенденцию в исследовании как в хирургических случаях высокого, так и среднего риска с сопутствующим увеличением случаев низкого риска» после введения TEER. Они пишут, что это изменение в структуре случаев «кажется более вероятным объяснением скромного улучшения результатов хирургического восстановления МК».
Также, что важно, анализ не включал данные о процедурах TEER, а только косвенные доказательства влияния TEER на хирургическое восстановление МК, отмечают редакторы и признают авторы исследования.
Тем не менее, в анализе приняли участие почти 14 000 пациентов в 278 центрах США с хирургическим восстановлением МК, которые запустили программы TEER в течение периода исследования. На них приходилось 6806 хирургических случаев до и 7153 хирургических случая после появления ТЭЭР.
Их средний годовой объем стационарной хирургической пластики МК составил 32 до и 29 после ТЭЭР (п = 0,06).
Отношение шансов с поправкой на риск (ОШ) для 30-дневной смертности после и до того, как вариант ТЭЭР стал вариантом, составил 0,73 (95% доверительный интервал). [CI], 0,54 – 0,99). Соответствующий коэффициент риска для смертности через 5 лет составил 0,75 (95% ДИ, 0,66–0,86).
Другие хирургические результаты с поправкой на риск улучшились после того, как стала доступна TEER, в том числе:
-
Неблагоприятные исходы МВ, ОШ 0,71 (95% ДИ, 0,58–0,86; п < 0,001)
-
Операционная летальность, ОШ 0,73 (95% ДИ, 0,54–0,99; п = 0,041)
-
Серьезная заболеваемость, ОШ 0,85 (95% ДИ, 0,73–0,98; п = 0,026)
Несмотря на данные, свидетельствующие о том, что показания ТЭЭР переходят от пациентов исключительно с высоким хирургическим риском к пациентам с промежуточным риском, Вемулапалли сказал: «Я не думаю, что люди должны делать транскатетерную пластику митрального клапана у пациентов с промежуточным или низким риском в качестве общей процедуры. правило». Хотя, добавил он, «всегда будут определенные исключения, в зависимости от конкретной ситуации пациента».
Вемулапалли указал на несколько текущих исследований, сравнивающих ТЭЭР и хирургическое восстановление МР у пациентов с ПМР с промежуточным хирургическим риском, включая РЕМОНТ МР и НАЧАЛЬНЫЙ.
J Am Coll Кардиол2023. Опубликовано в сети 6 февраля. Абстрактный, Редакция
Исследование было поддержано Национальными институтами здравоохранения и Abbott. Вемулапалли сообщает о получении грантов или контрактов от Американского колледжа кардиологов, Общества торакальных хирургов, цитокинетики, Abbott Vascular, Национальных институтов здравоохранения и Boston Scientific; консультирование или участие в консультативном совете Janssen, Американского колледжа врачей, HeartFlow и Edwards LifeSciences. Раскрытие информации для других авторов содержится в отчете. Шервуд раскрывает информацию о получении гонораров или вознаграждения за консультационные услуги от компаний Medtronic и Boston Scientific. Бэтчелор сообщает о получении вознаграждения за консультации от Medtronic, Boston Scientific, Edwards Lifesciences и Abbott.
Подпишитесь на Стива Стайлза в Твиттере: @СтивСтайлз2. Подробнее на theheart.org | Medscape Cardiology, следите за нами в Твиттер и Фейсбук.
