ОТ МАЙКА МАГИ
Медицина не существует в вакууме. Доверительные отношения, лежащие в его основе, функционируют в постоянно меняющейся среде меняющихся социальных детерминант. Это не ново и не удивительно.
Возьмем, к примеру, результаты опроса 12 400 мужчин из восьми ведущих колледжей США, проведенного в 1851 году. В то время AMA было всего четыре года, и она была вынуждена признать значительное отсутствие общественного интереса к услугам врачей. Это, в свою очередь, побудило лучших и умнейших избрать другие профессии. Там он был черно-белым. Из опрошенных 26% планировали заниматься духовенством, 26% – юриспруденцией и менее 8% – медициной.
Дело не в том, что врачи с образованием (примерно 10% тех, кто называл себя «врачами» в то время) не имели влияния. Они были влиятельны с момента рождения нации. Четыре подписавших Декларацию независимости были врачами — Бенджамин Раш, Джозайя Бартлетт, Лайман Холл и Мэтью Тортон. Еще двадцать шесть были участниками Континентального конгресса. Но зарабатывать на жизнь как врач, это была другая история.
В первой половине 19 века рынок врачебных услуг становился все хуже и хуже. Экономические условия в преимущественно сельской стране поощряли независимую уверенность в своих силах и самопомощь. Политика того времени была экономически либеральной и антиэлитарной, а это означало, что законодательные собрания штатов отказывались вводить правила или предоставлять лицензионные полномочия законным государственным медицинским обществам. В отсутствие этого контроля частные «нерегулярные медицинские школы» породили всевозможных «врачей», объясняющих, почему к 1850 году за пациентов боролись 40 000 человек — по сравнению с 5 000 (из которых только 300 имели ученые степени) в 1790 году.
Экология медицины 1850-х годов не могла быть хуже. Рынок был настоящим штормом — в равной степени упрямая уверенность в своих силах, отсутствие лицензии для продвижения профессиональных стандартов, фабрика дипломов, которые не проявляли особого интереса к научному прогрессу, и массовый беспрепятственный выход низкокачественных конкурентов.
Законные врачи в те первые дни принимали 5 пациентов в хороший день. Передвижение на лошадях по плохим дорогам и отсутствие удаленных систем связи означало, что врачей приходилось вызывать лично для родов или травм. И пациенты потеряли рабочий день, чтобы проделать весь путь до города с визитом сомнительной ценности. Прямые и косвенные затраты как для врача, так и для пациента были непосильными. В результате у большинства врачей было несколько профессий, чтобы увеличить свой доход.
Не научный прогресс или политическое просвещение спасли новорожденную АМА и будущее медицинского профессионализма в середине 19 века, а экология – отношения врачей и пациентов друг к другу и к их окружению.
На рубеже веков, в 1800 году, только 6% американцев жили в городах с населением 2500 человек. С расширением на запад, Манифестом судьбы, насильственным переселением коренных американцев и рабством, поддерживаемым хлопком и табаком, этот процент достиг всего 15% к 1950 году. Но появление железных дорог и телеграфа, каналов, улучшенных дорог и пароходов изменило Америку. К 1890 г. 37% проживало в городах. В том числе и врачи. Начиная с 1870 г. начался отток врачей в города сверх общего населения. В 1870 г. в крупных городах на 100 000 населения приходилось 177 врачей. К 1910 году их число выросло до 241 на 100 000 человек.
Собирание врачей в городах было неоднозначным благословением для профессии. Это упростило контакт, позволяя удвоить и утроить количество пациентов, принимаемых за день. Но это также означало, что больше врачей (совершенно разного качества) будут конкурировать за относительно небольшое количество пациентов, обладающих ресурсами для оплаты услуг.
Изобретение телефона имело не меньшее значение. Первая зарегистрированная местная телефонная сеть была в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, в 1877 году. Вскоре после этого аптека Capitol Hill в Хартфорде, штат Коннектикут, была связана с 21 местным врачом. Чтобы не отставать, два года спустя доктор Уильям Уоррелл Мэйо соединил свой фермерский дом в Рочестере, штат Миннесота, с городской аптекой Гейзингер и Ньютон. Это сделало возможным дистанционное выписывание рецептов, а также общение с пациентами в экстренных случаях и планирование.
Вскоре телефон станет ключевым организующим инструментом для молодых медицинских обществ, пытающихся улучшить медицинское образование и устранить «необычных врачей». В 1877 году Иллинойс лидировал в восстановлении медицинских советов, лицензировании медицинских школ и врачей и признании AMA.
Теперь внимание АМА было сосредоточено на продвижении профессионализма, особенно на запрете рекламы, а также на улучшении медицинского образования и общественного здравоохранения за счет санитарии, пастеризации молока и, достаточно скоро, замены лошадей, производящих навоз, новыми автомобилями.
AMA также мудро настаивала на том, чтобы для членства врачи сначала присоединились к медицинским отделениям своего округа и штата. Это создало «Федерацию» AMA с беспрецедентным географическим охватом. В 1900 году насчитывалось всего 8000 членов. К 1910 году организация насчитывала 70 000 человек, охватив 50% всех «штатных» врачей.
Майк Маги — историк медицины и автор книги «СИНИЙ КОД: Внутри медицинского промышленного комплекса».
