В этом есть соблазнительная простота, не так ли? Избавьтесь от грязной бюрократии, забудьте о государственных программах и раздайте людям наличные, чтобы они могли купить себе медицинскую страховку. Личная ответственность! Выбор потребителя! Эффективность рынка! Это звучит так чисто, так по-американски, так очевидный.
Это также поразительно и опасно неправильно.
Я устал наблюдать, как эта зомби-идея спотыкается в политических дебатах, облаченная в респектабельную одежду экономической теории, игнорируя при этом всю жестокую реальность того, как на самом деле работает здравоохранение в этой стране. Итак, позвольте мне внести ясность: давать людям деньги на покупку собственной медицинской страховки — это не решение. Это отказ, замаскированный под расширение прав и возможностей.
Рынок не работает, когда ты умираешь
Начнем с фундаментальной проблемы: здравоохранение — это не покупка автомобиля или выбор ресторана. Когда вы сжимаете грудь во время остановки сердца, вы не сравниваете магазины. Когда ваш ребенок перестает дышать, вы не договариваетесь о ценах. Когда у вас диагностирован рак, у вас нет рычагов, чтобы отказаться от плохой сделки.
Вся предпосылка здравоохранения, ориентированного на потребителя, основана на идее, что информированные покупатели смогут снизить расходы за счет конкуренции. Но здравоохранение систематически нарушает все условия, необходимые для функционирования рынка. Информация асимметрична: врачи знают гораздо больше, чем пациенты. Срочность исключает выбор. Цены непрозрачны и часто неизвестны до окончания лечения. И сам продукт – ваша жизнь, ваше здоровье – это не то, от чего вы можете отказаться.
Вручить кому-то ваучер и сказать: «Удачи» — это не создание рынка. Это значит, что их бросают в мошенническое казино, где казино всегда выигрывает.
Налог на бедность при болезни
Вот что происходит на практике, когда вы даете людям деньги на страховку: здоровые люди покупают дешевые, простые планы или кладут деньги в карман. Больные люди отчаянно нуждаются во всестороннем страховании.
Страховщики не глупы. Они точно знают, как сегментировать этот рынок. Они предложат привлекательные планы с низкими премиями, которые почти ничего не покрывают, привлекая здоровых держателей ваучеров. Между тем, любой человек с ранее существовавшим заболеванием, любой, кто на самом деле потребности здравоохранения, сталкиваются с астрономическими премиями, которые не может покрыть ни один разумный ваучер.
Это спираль смерти страхования, и мы видели, как она разворачивается снова и снова. Отдельные рынки рушатся в результате неблагоприятного отбора. Мы наблюдали, как это происходило до принятия Закона о доступном медицинском обслуживании. Мы наблюдаем, как это происходит в Medicare Advantage. Закономерность ясна: без жесткого регулирования и объединения рисков страховые рынки выбирают здоровых и отказываются от больных.
Ваучер не решает эту проблему — он просто делает проблему проблемой отдельного человека, а не общества. Что, давайте будем честными, зачастую и является сутью.
Двигатель неравенства
Давайте поговорим о том, кто на самом деле страдает от ваучерной системы. Спойлер: это именно то, о чем вы думаете.
Богатые люди? Они в порядке. У них уже есть ресурсы, чтобы дополнить неадекватные ваучеры, ориентироваться на сложных страховых рынках и нанимать брокеров для оптимизации своего покрытия. Они могут позволить себе платить из своего кармана, когда их план, приобретенный по ваучеру, неизбежно терпит неудачу.
А работающие бедняки? Живет ли семья от зарплаты до зарплаты? Они раздавлены. Они сталкиваются с ошеломляющим рынком планов, наполненных жаргоном, делают неосведомленный выбор под давлением и слишком поздно обнаруживают, что в их освещении есть огромные пробелы. Они пропускают уход, потому что не могут позволить себе франшизу. Они разоряются из-за медицинских счетов, несмотря на то, что «имеют страховку».
Ваучерная система не создает равенства возможностей — она гарантирует, что качество вашего здравоохранения точно коррелирует с вашим доходом, образованием и способностью справляться с бюрократическими сложностями. Эта система выглядит справедливой на бумаге, но при этом закрепляет существующие преимущества и недостатки.
Административный кошмар
Предполагается, что одним из преимуществ ваучеров является эффективность — исключите государственных посредников! Но замена одной системы ваучерами не устраняет администрирование; оно взрывает его.
Теперь вместо одной оптимизированной программы у вас есть миллионы отдельных потребителей, каждый из которых использует отдельные планы страхования с разными сетями, формулярами, требованиями предварительного разрешения и методами выставления счетов. Кабинеты врачей тратят бесчисленные часы на проверку страхового покрытия, борьбу с отказами и обработку счетов по сотням других планов.
Соединенные Штаты уже тратят примерно вдвое больше на управление здравоохранением, чем другие развитые страны – не несмотря на нашу фрагментированную систему, но потому что этого. Ваучеры усилят эту дисфункцию, создав еще большую сложность, больше накладных расходов и больше отходов.
Каждый доллар, потраченный на административное раздувание, — это доллар, не потраченный на реальное здравоохранение. Трудно придумать более эффективный способ поджечь деньги.
Иллюзия выбора
Адвокаты любят говорить о «выборе» и «свободе». Но какой существует выбор, когда все ваши варианты плохи?
Если ваш ваучер недостаточен, у вас есть «выбор»: дополнить его деньгами, которых у вас нет, или принять недостаточное покрытие. Если вы заболели, у вас есть «выбор» планов, которые либо исключают ваши заболевания, либо взимают непосильные страховые взносы. Если вы живете в сельской местности, у вас есть «выбор» одной или двух страховщиков, которые работают даже в вашем регионе.
Это не выбор. Это заброс с документами.
Абсолютная свобода означает свободу от постоянный ужас медицинского банкротства. Это означает свободу от нормирования инсулина или пропуска необходимых операций. Это означает свободу сменить работу, не теряя при этом страхового покрытия, или начать бизнес, не рискуя здоровьем своей семьи.
Ваучерная система не предлагает ничего из этого. Он обеспечивает лишь холодное утешение теоретической эффективности рынка, в то время как люди страдают от вполне реальных рыночных провалов.
Мы знаем, что работает
Вот что делает эти дебаты такими беспощадными: нам не нужно гадать. У нас есть примеры. Все остальные развитые страны это поняли.
Они используют различные системы — с одним плательщиком, с несколькими плательщиками с жестким регулированием, государственные опционы — но все они имеют общие стандартные характеристики: универсальный охват, коллективное объединение рисков, контроль над ценами и активное участие государства. И они достигают лучших результатов в области здравоохранения, чем Соединенные Штаты, тратя при этом гораздо меньше.
Ваучерный подход опробован по частям, и где бы он ни появлялся, он терпит неудачу. Medicare Advantage — по сути, система ваучеров в рамках Medicare — стоит дороже, чем традиционная Medicare, и дает худшие результаты. Сберегательные счета здравоохранения в первую очередь приносят пользу богатым. Планы с высокой франшизой препятствуют необходимости оказания медицинской помощи.
Доказательства ошеломляющие. Рыночный фундаменталистский подход к здравоохранению не работает. Это никогда не работало. Это никогда не сработает, потому что здравоохранение не является и не может быть нормальным рынком.
Моральный вопрос
По своей сути это не экономические дебаты. Это моральный вопрос.
Здравоохранение — право человека или потребительский продукт? Обеспечение того, чтобы ваш сосед мог обратиться к врачу в случае болезни, — это коллективная ответственность или индивидуальная проблема? Когда мы говорим, что верим в достоинство и ценность каждого человека, включает ли это в себя уверенность в том, что он может позволить себе химиотерапию?
Ваучерный подход ясно дает ответ: вы предоставлены сами себе. Мы дадим вам немного денег — возможно, недостаточно — и что бы ни случилось дальше, это ваши проблемы. Если вы сделали неправильный выбор, заболели в неподходящее время или не можете позволить себе адекватное медицинское страхование, то именно так работают рынки.
Я отвергаю это. Здравоохранение – это не привилегия, которую нужно заслужить, или товар, который нужно купить. Это фундаментальная человеческая потребность, и в богатом обществе это должно быть гарантированным правом.
Лучший путь
Нам не нужны ваучеры. Нам нужны реальные решения: надежные государственные варианты, жесткое регулирование страхования, контроль цен на рецептурные лекарства и, в конечном итоге, движение к всеобщему страхованию, которое не зависит от занятости, дохода или навигации на намеренно запутанном рынке.
Эти системы существуют. Они работают. Они дешевле и эффективнее нашего нынешнего подхода. Единственное, что нас останавливает, — это политическая воля и влияние отраслей, которые извлекают выгоду из нынешней дисфункции.
Поэтому в следующий раз, когда кто-то предложит нам решить проблему здравоохранения, давая людям деньги и выпуская их на рынок страхования, спросите их: пользовались ли вы когда-нибудь медицинским страхованием в Америке? Вы видели, как кто-то нормирует лекарства, потому что не может позволить себе доплату? Вы видели, как медицинское банкротство разрушает семью?
Идея ваучеров – это не просто плохая политика; это также плохая экономика. Это фундаментальное непонимание того, что такое здравоохранение, как работает страхование и что мы должны друг другу как люди.
Мы можем добиться большего. Мы должны добиться большего. И это начинается с отказа от упрощенных решений, которые бросают наших наиболее уязвимых соседей во имя рыночной идеологии.
Продолжение темы
