Состояние отрицания: как страховые компании влияют на здравоохранение сегодня

Трейси Херли говорит, что наблюдать, как ее муж борется с раком в конце 2021 года, было мучительно. «Это было душераздирающе и ужасно», — сказала она. «Я жил в страхе каждый день».

По ее словам, битва усугублялась тем, что многие стычки происходили с их страховой компанией. «Ни одна семья не должна бороться за получение лечения, рекомендованного врачом, одновременно борясь за свою жизнь», – сказала она.

Миллионы американцев говорят, что они изо всех сил пытаются получить медицинскую помощь: либо не могут платить заоблачные франшизы, либо, как Дэн Херли, им отказывают в покрытии анализов и лечения со стороны медицинских страховых компаний. Оба Херли не только были врачами; Дэн, хирург отоларинголог, также умел преодолевать страховые волокиты для своих пациентов.

«И тем не менее, мы по-прежнему часто сталкивались с проблемами», — сказала Трейси. «Если нам, как двум врачам, приходилось бороться с тем количеством усилий, которое нам приходилось прилагать, чтобы получить одобрение на лечение, то как насчет людей, не обладающих медицинскими знаниями? Что с ними происходит каждый день?»

Дэн был заядлым туристом, пока ноющая боль в спине не оказалась раком. Ему поставили диагноз хондросаркома, ультраредкая опухоль кости. Чтобы попытаться спасти ему жизнь, пришлось удалить опухоль вместе с бедром Дэна. Страховка покрыла лишь часть расходов.

Трейси сказала: «Многие из его методов лечения были отклонены. Нам было отказано в ПЭТ-сканировании, нам было отказано в компьютерной томографии. Нам была проведена химиотерапия, у нас была лучевая терапия, у нас были определенные лекарства, которые требовали предварительного разрешения, и нам было отказано».

По словам Трейси, основанием для опровержений страховщиков было то, что им «не было показаний по медицинским показаниям».

«Сделайте их жизнь как можно сложнее»

Рон Хоуригон, ныне консультант, проработал два десятилетия в компаниях медицинского страхования. «Компании медицинского страхования знают, что на пять процентов их членов приходится 50 процентов всех расходов», – сказал он. «Итак, у меня есть огромный финансовый стимул сделать их жизнь как можно сложнее».

Хоуригон говорит, что эта бизнес-модель отличается от других отраслей: «Чем больше ваши клиенты используют ваш продукт, тем меньше денег вы зарабатываете. Ваш стимул — удержать их от использования вашего продукта».

Как часто страховые компании отказываются покрывать расходы на лечение? Трудно сказать; компании медицинского страхования обязаны сообщать данные об отказе только в отношении планов, приобретенных через здравоохранение.gov.

Анализ CBS News около 1,3 миллиарда претензий по федеральному медицинскому страхованию за три года показывает, что в 2024 году страховщики отклонили 19% внутрисетевых претензий – примерно 1 из 5.

Но для крупнейшей страховой компании United Healthcare это было резкое падение по сравнению с предыдущими двумя годами, когда она отказала почти в трети своих федеральных претензий.

Хотя компания United Healthcare не предоставила данных, подтверждающих это, она заявляет, что по всем ее планам первоначальный процент отказов составляет 10%. Они также отмечают, что когда работодатели самострахуются, планы, которые они выбирают для своих сотрудников, диктуют решения о покрытии.

«Около 165 миллионов американцев зарегистрированы в планах медицинского страхования, спонсируемых работодателями, и 65% из них участвуют в так называемом плане самострахования», — говорится в заявлении «Юнайтед». «Медицинская страховая компания, которую они выбирают, предоставляет административные услуги, такие как обработка звонков от участников и оплата претензий. Но, как предполагает фраза «самострахование», выплаты по претензиям покрывают средства работодателя…

«Самозастрахованные работодатели могут разрабатывать свои планы медицинского страхования и определять, что будет, а что нет — покрыто для их сотрудников», — продолжил Юнайтед. «Важно помнить, что ваша медицинская страховая компания, вероятно, не та, которая разработала это таким образом. Это сделал ваш работодатель».

«Страхование вышло из-под контроля»

Доктор Элизабет Поттер, хирург, которая каждую неделю принимает до 60 пациентов с раком молочной железы в своем хирургическом центре RedBud в Остине, штат Техас, сказала: «Честно говоря, страховые компании усложнили сохранение здоровья в Соединенных Штатах».

Она говорит, что отказы в страховании на самом деле увеличивают затраты: «У меня есть два сотрудника, которые почти весь день ищут страховку. Кажется, что куда бы мы ни обратились, возникает проблема, будь то страховая компания, говорящая: «Вы знаете, мы не покроем вашу операцию в этом хирургическом центре» или «Мы не будем платить за это лекарство, мы хотим, чтобы вы принимали другое лекарство».

Показательный пример: ранним утром прошлой осенью Джинни Ли, 40-летнюю мать с раком молочной железы, готовилась к процедуре – лимфовенозному шунтированию – которую можно было сделать двумя неделями ранее во время двойной мастэктомии, но страховые компании ее и ее мужа отказались покрыть расходы.

У Ли высокий риск развития заболевания, известного как лимфедема, при котором, по словам Поттера, «становится очень трудно просто пользоваться рукой. Это может быть болезненно. Она опухает. Она также деформируется».

Ли сказал: «Мне 40 лет. У меня трое маленьких детей. Очень необходимо сделать эту процедуру».

Как только Ли смогла получить финансовую помощь через новую некоммерческую организацию, созданную доктором Поттером, она вернулась в хирургию. «Этой пациентке предстоит дополнительная операция, отдельный общий наркоз, потому что ее страховая компания не покрывает операцию», — сказал Поттер. «Мы могли бы сделать это очень легко одновременно [as her mastectomy ].”

Когда она не в операционной, Поттер часто разговаривает по телефону, защищая свои решения о лечении перед медицинскими директорами страховых компаний, которые, по ее словам, часто мало что знают о ее области медицины. «Иногда я обращаюсь к офтальмологу, окулисту. Это был просто абсурд», – сказала она.

Иногда она публикует свою версию этих разговоров. онлайн.

Поттер: «Итак, мы говорим о лимфедеме руки. Итак, это не та область, с которой вы знакомы, верно?»

Но видео, которое она опубликовала в начале января 2025 года, по ее словам, в конечном итоге поставило под угрозу всю ее медицинскую практику. По словам Поттера, пока она была в операционной, ей позвонили из United Healthcare. По ее словам, этот «срочный» звонок был с целью задать вопрос, почему ее пациентке понадобилась ночевка в больнице.

«Раньше такого не случалось. Я не знала, что происходит, но они сказали, что это срочно и мне нужно позвонить, что я и сделала», — сказала она. «Я оперирую. Я поступаю правильно для пациентки. Я оставлю ее на ночь. Я вышел из больницы и просто заснял себя в свой, знаете ли, нефильтрованный момент».

Поттер: «Все вышло из-под контроля. Страхование вышло из-под контроля».

Вскоре после того, как она опубликовала это видео, она получила письмо от страховой компании с угрозами подать на нее в суд за клевету. «Я очень забочусь о пациентах. Они просто пытаются напугать меня, чтобы я замолчал», — сказал нам Поттер.

Я спросил: «А ты не испугался?»

“Я был боюсь», — ответила она.

United Healthcare не подала на доктора Поттера в суд. Они отказались от интервью на камеру, но представитель компании заявил, что звонок произошел из-за ошибочного заказа, и врача никогда не попросят покинуть приемную, чтобы позвонить по поводу страховки.

«Это был такой удар под дых»

Миранда Явер, доцент Питтсбургского университета, говорит, что страховые компании знают, что лишь небольшой процент людей на самом деле будет обжаловать отказ в удовлетворении претензий.

«Все мы уязвимы перед отказом», – сказала она. «Не все из нас могут легко пережить штормы, когда дело доходит до обращения и преодоления этих барьеров».

Явер называет это «нормирование по неудобствам».

«Многие люди даже не знают, что они могут подать апелляцию», — сказал Явер.

Я спросил: «Вы говорите, что на самом деле не отрицание в конечном итоге удерживает людей от получения помощи, а то, что люди сдаются?»

«Менее одного процента отказов в удовлетворении претензий внутри сети приводят к апелляции, хотя примерно в половине случаев люди выигрывали», — сказал Явер.

Очевидно, что подача апелляции имеет смысл, но у некоторых пациентов, таких как доктор Дэн Херли, борющихся с агрессивным раком, времени не хватает. Большую часть своих последних месяцев он провел, по словам его жены Трэйси, разговаривая по телефону с сотрудниками страховой компании: «Он ходил с ними по очереди, и они говорили: «Хорошо, да, нам нужно привлечь супервайзера. Мы вам перезвоним». А потом они этого не делают».

По ее словам, цель Дэна заключалась в том, чтобы страховые компании придерживались тех же стандартов, что и врачи, и возлагали на них ответственность за халатность, когда они отказывают в помощи, спасающей жизни. «Подписание этого отрицания является медицинской практикой», — сказала Трэйси, — «точно так же, если пациент пришел ко мне, и я принял решение о лечении, а это решение пошло не так, я несу ответственность. Вот как это работает».

Дэн Херли умер 3 августа 2023 года. Неделю спустя его жена получила письмо от страховой компании с просьбой заплатить 80 000 долларов за курс химиотерапии, который был предварительно разрешен, но внезапно был задним числом отклонен. «Это был такой удар под дых — получить это в тот день», — сказала она. «Это невероятно, правда? Почти смехотворно».

Битва Дэна Херли стала битвой его вдовы. «Часть меня говорит: «О, он бы мной так гордился», но есть и часть меня, которая говорит: «Давай, руби, руби, у тебя есть это, пойдем, возьми это, не грусти, ты знаешь, продолжай». Потому что он был таким».

Для получения дополнительной информации:

Сюжет продюсировал Сари Авив. Монтажер: Джейсон Шмидт.

В: