«Массовый рост» выходов из плана Medicare Advantage привел к значительному прекращению участия в программе

Исследование показало, что примерно один из 10 участников Medicare Advantage (MA) был вынужден отказаться от участия в своем плане в 2026 году после резкого ухода с рынка планов MA.

Средний уровень принудительного отчисления бенефициаров магистратуры подскочил с 1% в 2018-2024 годах до 6,9% в 2025 году, а затем до 10% в 2026 году, сообщили Марк К. Мейзельбах, доктор философии из Школы общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса в Балтиморе, и соавторы в исследовательском письме в ЯМА.

Майзельбах рассказал МедПейдж сегодня что «массовый рост числа выходов из планов за последние 2 года по сравнению с очень редкими выходами из планов за предыдущие 5+ лет» был удивительным и «сигнализирует об изменении ситуации».

«Также шокирует полный или почти полный крах MA в нескольких штатах», – сказал он.

В Вермонте 92,2% абитуриентов подверглись принудительному исключению из учебы. В шести других штатах — Айдахо, Вайоминге, Северной Дакоте, Южной Дакоте, Нью-Гэмпшире и Мэриленде — по меньшей мере 40% зачисленных были вынуждены отказаться от своих планов.

В Вермонте «крупные выходы» произошли в 2025 году, отметил Мейзельбах. «Когда страховщики ушли в 2025 году, это произошло потому, что они были убыточными. Так куда же пошли их участники, которые по какой-либо причине были убыточными? Многие из них зарегистрировались в оставшихся планах MA, что, вероятно, сделало эти оставшиеся планы менее прибыльными».

Бенефициары MA, которым грозит принудительное прекращение участия в 2026 году, с большей вероятностью будут зачислены в планы привилегированных поставщиков услуг (PPO), планы для неспециалистов, планы меньших операторов связи и планы с более низким рейтингом, а также будут жить в сельской местности и на рынках с более низким проникновением MA в 2025 году.

По словам Мейзельбаха, крупные перевозчики зачастую «более искусны» в получении прибыли. «Крупные авиакомпании знают, как преуспеть в корректировке рисков, как поддерживать высокие звездные рейтинги, обеспечивающие более высокие выплаты, и как привлечь более прибыльных участников».

В сопровождающая редакционная статьяХанна О. Джеймс, доктор философии из корпорации RAND в Бостоне, отметила, что принудительное прекращение участия в программе может нарушить уход за бенефициарами.

«Пожилой бенефициар с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, которому приходится менять план, может столкнуться с фрагментированными отношениями с клиницистами, прерыванием специализированной помощи, изменениями в рецептах лекарств и нарушением координации лечения, что в конечном итоге может привести к ухудшению показателей здоровья», – написала она. «Бенефициары, живущие в сельской местности, сталкиваются с особыми проблемами: из-за меньшего количества доступных альтернативных планов многим может потребоваться вернуться к традиционной программе Medicare, потенциально теряя дополнительные льготы и дополнительную финансовую защиту, если они не могут позволить себе дополнительный план страхования».

В целом «план выхода заслуживает тщательной интерпретации», добавил Джеймс.

Когда страховщики покидают определенные рынки в сельской местности, возникает вопрос о том, достаточно ли возмещения. Однако в этом случае Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) сообщили, что чистые ставки платежей по планам MA фактически вырастут на 5,06% в ответ на изменения политики на 2026 плановый год. Тем не менее, планы продолжали уходить с рынка.

Кроме того, Консультативная комиссия по оплате медицинской помощи (MedPAC) обнаружило, что планы MA уже оплачиваются примерно на 20% больше, чем их аналоги в традиционных планах Medicare, отметил Джеймс. Другими словами, «планы, обслуживающие убыточные группы населения, закрываются даже после увеличения выплат в дополнение к уже более высоким ставкам выплат по сравнению с традиционной Medicare».

«Эта модель заслуживает серьезного изучения того, действительно ли подушевая коммерческая модель надежно обеспечивает всеобщий доступ или же она по своей сути создает противоречие между потребностями бенефициаров и плановыми стимулами», – написала она.

С 2017 по 2025 год было проведено 752 091 наблюдение в округе Плана, что соответствует 192 675 082 годам участия. В выборку исследования вошли организации медицинского обслуживания (HMO), не являющиеся работодателями, и планы PPO во всех 50 штатах и округе Колумбия.

Исследователи использовали общедоступные данные CMS о зачислении и информацию о планах с 2018 по 2026 год, чтобы охарактеризовать количество людей, вынужденных отказываться от участия в программах каждый год. Затем они сравнили ключевые особенности планов, которые прекратились в 2026 году, с планами, которые этого не сделали.

Ограничением исследования было то, что «последствия отказа от участия в программе для благосостояния, которые варьируются в зависимости от участника в зависимости от его предпочтения другим планам магистратуры или традиционной медицинской помощи», отметили Майзельбах и его команда.