В течение 2025 года у Джаянта Мишры из Миссии Вьехо, Калифорния, на коже постепенно появлялись чешуйчатые, зудящие красные пятна. Затем появились боли и отеки в суставах рук, из-за чего ему стало трудно выполнять работу в банке.
Его лечащий врач направил его к ревматологу, который поставил диагноз псориатический артрит. Она сообщила Мишре, что, хотя лекарства не существует, существует много новых лекарств, которые могут держать аутоиммунное заболевание под контролем, и порекомендовала одно из них — Отезлу.
Сначала Мишра заартачился. Он знал, что лекарства дорогие. Его беспокоили побочные эффекты. Он думал, что сможет справиться с лекарствами, отпускаемыми без рецепта.
Но к сентябрю ему стало так больно, что он согласился попробовать стартовый пакет, предоставленный производителем Отезлы, Amgen. Это сработало: поражения кожи исчезли, а боль в суставах, которая не давала ему спать по ночам, исчезла. Его продали.
Его ревматолог получил одобрение на препарат от его страховой компании UnitedHealthcare и записал его в программу помощи по доплате Amgen. Зарегистрировав других пациентов, она сказала Мишре, что карта доплаты, похожая на кредитную карту, рассчитана на год, по его словам, что защищает его от высокой прейскурантной цены препарата: около 5000 долларов за 30-дневный запас. по данным GoodRx.
Он сказал, что врач объяснила, что, исходя из опыта ее пациентов, страховщики и менеджеры по льготам в аптеках договорились с Amgen о очень сниженной цене — по ее оценкам, от 1400 до 2200 долларов в месяц. Пациенты платили процент от этой суммы, свою «пациентскую ответственность», используя карту доплаты.
Мишра сказал, что ему одобрили карту доплаты на сумму 9 450 долларов в год. «Я был счастлив, когда получил это сообщение», — сказал он.
Он добавил, что врач успокоил его по поводу стоимости. «Она сказала: «Вам не придется ничего платить из своего кармана. Ваша карта доплаты покроет это».
Он начал принимать лекарство и поначалу ничего не платил.
Затем пришел счет.
Медицинская служба
Отезла, выпускаемая в форме таблеток, одобрена для лечения некоторых аутоиммунных заболеваний, включая псориатический артрит.
Законопроект
441,02 доллара за запас препарата на второй месяц — до того, как Мишра решил нормировать, а не пополнять рецепт, потому что его карта доплаты была пуста.
В страховом заявлении Optum Rx, менеджера по аптечным льготам UnitedHealthcare — еще одной дочерней компании той же материнской компании UnitedHealth Group — указано, что компания не предоставила договорную скидку и покрыла только 308,34 доллара из полной суммы в 5 253,85 доллара за 30-дневный запас. Плата за второй месяц исчерпала средства на карте доплаты, и Мишра остался должен остаток средств.
Проблема с выставлением счетов: карта доплаты «перетягивание каната»
Программы помощи в доплате являются частью «перетягивания каната между производителями лекарств и страховщиками», — сказал Аарон Кессельхейм, профессор медицины Гарвардской медицинской школы, изучающий фармацевтическую промышленность.
Стоимость карт доплаты производителей лекарств стала более непредсказуемой, поскольку страховщики пытаются ограничить их использование. Многие страховые планы, например, не учитывают деньги по программе доплаты. в счет франшизы пациента.
А пациенты, использующие карту доплаты, могут в конечном итоге платить полную или почти полную стоимость, а не по льготной ставке, оговоренной менеджером по льготам в аптеке их страховой компании.
«Когда вы покупали лекарство, использовался купон производителя», — гласило мелкими буквами объяснение Мишры заявлений о преимуществах. Сумма, покрываемая картой доплаты, «не была применена к вашей франшизе и максимальной сумме из кармана».
Кэролайн Лэндри, представитель UnitedHealthcare, заявила, что «карта доплаты — это соглашение между пациентом и аптекой. Она используется вне страховки».
В заявлении, отправленном по электронной почте, Элисса Снук, представитель Amgen, выразила другую точку зрения на то, кто несет ответственность за дилемму Мишры: «Программы помощи по доплате предназначены для того, чтобы помочь пациентам начать и продолжать назначенную терапию, но ценность этой помощи может быть исчерпана быстрее, когда план медицинского страхования требует от пациентов платить полную прейскурантную цену лекарства».
Лишь немногие пациенты могут позволить себе те прейскурантные цены, которые фармацевтические производители в США взимают за фирменные лекарства.
Страховщики ограждают себя и своих клиентов от более высоких цен за счет договорных скидок, предоставляемых менеджерами по льготам в аптеках. Например, они могут назначить определенные лекарства предпочтительными для участников плана в обмен на согласие производителя на значительное снижение цен.
Программы помощи производителям в доплате предлагают пациентам еще один способ избежать полной оплаты. Помощь призвана побудить пациентов выбирать дорогой фирменный препарат, а не тот, который «лечит то же состояние, которое страховая компания получила по более низкой цене», — сказала Фиона Скотт Мортон, экономист Йельской школы менеджмента, изучающая цены на лекарства.
По словам исследователей фармацевтической промышленности, эта помощь также отговаривает пациентов обсуждать со своим врачом, подойдет ли более дешевый непатентованный препарат.
Хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов впервые одобрило генерическую версию Отезлы в 2021 году, компания Amgen подан в суд с требованием заблокировать продажи в США своих конкурентов-дженериков, обеспечивая патентную защиту фирменного препарата до 2028 года. Дженерики доступны за рубежом и в Канаде, где пациенты могут приобрести их в некоторых случаях за менее 100 долларов в месяц.
Мишра рассказал, что один из его детей пошутил, что он мог бы покрыть поездку к родственникам в Индию, просто купив лекарства, пока он был там.
Резолюция
У Мишры есть план медицинского страхования с франшизой в размере 5000 долларов США, и он вносит вклад в не облагаемый налогом сберегательный счет здоровья.
В сентябре он оплатил первый месячный запас Отезлы картой доплаты. Но оплата октябрьского запаса опустошила карту, которой, как он первоначально ожидал, хватит на год, и он сказал, что использовал свой HSA для оплаты оставшихся примерно 400 долларов.
Но, по словам Мишры, опасаясь того, сколько будет стоить препарат в ноябре и декабре, он попытался разложить таблетки, оставшиеся у него из стартового пакета и запаса на первые два месяца. Он пропустил несколько дней и принял только половину назначенной дозы, чтобы продлить запас еще на два месяца, зная, что к новому году он получит новую карту доплаты. По его словам, многие из его симптомов вернулись.
В январе он получил еще одну карту доплаты на сумму 9 450 долларов, которой снова не хватило для оплаты двухмесячного запаса. В феврале он снова выплатил оставшуюся сумму из своего HSA, чтобы зачислить его ежегодную франшизу в размере 5000 долларов. На этот раз, по его словам, он задолжал 550 долларов.
Мишра сказал, что его симптомы исчезли. По его словам, не имея ни малейшего представления о том, сколько ему придется заплатить за мартовские поставки, он позвонил в UnitedHealthcare в конце февраля, и ему сказали, что ему нужно будет заплатить 4450 долларов за месяц, чтобы удовлетворить свой максимум из собственных средств, сказал он.
Но он сказал, что продолжал оказывать давление на представителя, спрашивая, почему у UnitedHealthcare нет договорной цены. Так и есть, сказали ему. «Фактическая цена составляет 6 995,36 доллара».
Вывод
Карты доплаты и программы производителей лекарств, обещающие пациентам «вы можете заплатить 0 долларов», работают загадочным образом.
С одной стороны, они поощряют пациентов использовать фирменные или дорогие лекарства, которые не включены в формуляры страховщиков или в списки предпочтительных покрываемых лекарств. С другой стороны, многие пациенты без них не могли позволить себе прописанные лекарства.
Пациентам с государственной страховкой, такой как Medicare и Medicaid, не разрешается использовать карты, поскольку правительство считает их положить конец попыткам сократить расходы на лекарства.
Использование карты доплаты стало сложнее, поскольку страховщики сопротивляются. Во-первых, пациентам необходимо понять, есть ли на карте годовой лимит в долларах или срок и как это работает с их страховкой. В противном случае они рискуют оказаться зависимыми от препарата, который не могут себе позволить.
Часто бывает достаточно менее дорогих лекарств. Например, существует ряд лекарств для лечения псориатического артрита, некоторые из которых могут быть дешевле или иметь лучшее покрытие у конкретной страховой компании. Пациенты должны спросить своих врачей, подействуют ли более дешевые лекарства.
Это также может помочь пациентам учитывать свои рецепты при выборе плана медицинского страхования. Лэндри из UnitedHealthcare сказал, что Мишра мог бы выбрать план на 2026 год, который бы покрывал Отезлу за доплату в размере 100 долларов каждый месяц, хотя это означало бы более высокую страховую премию.
«Лично я не испытываю финансовых затруднений — я могу себе это позволить», — сказал Мишра. «Но это был настоящий шок, и это кажется неправильным».
«Бюллетень месяца» — краудсорсинговое расследование, проведенное Новости здоровья КФФ и Благополучие Washington Post который анализирует и объясняет медицинские счета. С 2018 года эта серия помогла многим пациентам и читателям сократить свои медицинские счета, и ее цитировали в государственных зданиях, в Капитолии США и в Белом доме. У вас есть запутанный или возмутительный счет за медицинские услуги, которым вы хотите поделиться? Расскажите нам об этом!
2026-02-27 10:00:00
1772213700
#Ему #нужен #дорогой #препарат #Карта #доплаты #помогла #но #не #помогла
По теме
