Bright Health оштрафована на 1 миллион долларов за предполагаемые ошибки в отказе в исках в Небраске

Страховые регуляторы штата Небраска наложили штраф в размере 1 миллиона долларов на базирующуюся в Блумингтоне компанию Bright Health за предполагаемые ошибки при обработке претензий, включая более 100 случаев отказа в страховании медицинской помощи новорожденным.

Расследование, проведенное Департаментом страхования штата Небраска, выявило более 20 000 вероятных нарушений законов и процедур штата, на общую сумму более 13,2 миллиона долларов США, возмещенных поставщикам медицинских услуг и пациентам. Подробности были раскрыты в экспертиза поведения на рынке отчет опубликован в пятницу.

Bright Health, которая в этом году ушла почти со всех страховых рынков страны, не прокомментировала отчет.

В приказ о согласии Поданный в пятницу, компания признала, что предполагаемое поведение представляет собой «многочисленные нарушения» законодательства штата и административного кодекса.

Проверка выявила более 1000 случаев, когда страховая компания заявила, что не будет платить за услуги из-за отсутствия предварительного разрешения, хотя внутренние документы показывают, что страховая компания действительно предоставила разрешения.

В отчете говорится, что Bright Health также требовала разделения затрат по тысячам заявок на иммунизацию. Федеральный закон требует, чтобы эти услуги предоставлялись без каких-либо личных затрат для пациентов.

«Было установлено, что за период проверки компания отказала в страховании новорожденных иждивенцев не менее чем в 163 случаях», — говорится в отчете. Он привел «один примечательный случай», когда компания «не смогла покрыть иск в отношении новорожденного, за уход за которым был выставлен счет, превышающий 200 000 долларов».

Регулирующие органы Небраски заявили, что в некоторых категориях уровень ошибок при обработке претензий в Bright Health был настолько высоким, что «может показаться, что это указывает на сознательное и вопиющее игнорирование закона», говорится в отчете.

Регулирующие органы заявили, что они, возможно, не задокументировали все неприемлемые или несоответствующие действиям практики Bright Health отчасти из-за того, что «компания в определенных случаях отказывается сотрудничать и игнорирует вопросы регулирующих органов, прячась за завесой конфиденциальности, которой не существует для регулируемой организации».

«Эксперты просмотрели лишь часть процедур и файлов компании», — говорится в отчете. «Выводы этого отчета основаны на данных и ответах, полученных от компании… а также на 91 жалобе».

В 2022 году в программе Bright Health было около 31 000 участников в Небраске, или около трети всех участников программ медицинского страхования по всему штату для частных лиц в соответствии с федеральным Законом о доступном медицинском обслуживании.

Регулирующие органы Небраски сосредоточили внимание на деятельности Bright Health в штате в период с января 2020 года по февраль 2022 года, хотя некоторые выводы переместили масштабы деятельности на другие периоды времени.

В ходе проверки была проверена точность онлайн-списков сети поставщиков услуг Bright Health и обнаружены неточности, которые заставляли держателей полисов полагать, что у них есть страховое покрытие услуг, хотя на самом деле это не так. В результате держатели полисов «сталкивались с крупными счетами за услуги, которые, по их мнению, у них были застрахованы», говорится в отчете.

Регулирующие органы рассмотрели 102 отклоненных заявления и обнаружили 46 ошибок при коэффициенте ошибок 45%, что, по их словам, значительно выше, чем исторический порог ошибки в 7%, установленный Национальной ассоциацией комиссаров по страхованию.

«Когда было установлено, что претензия была отклонена ошибочно, эксперт предложил компании не только повторно обработать ошибочно отклоненную претензию, но и просмотреть дополнительные претензии, отклоненные по той же причине и у того же поставщика», — говорится в отчете.

Во время визита в страховую компанию в июле 2022 года эксперты обнаружили проблему неправомерного отклонения претензий по выплатам новорожденным. Представители Bright Health заявили, что узнали об ошибке прошлым летом и изменили свои полисы в соответствии с законодательством штата, который требует, чтобы любой страховой полис предоставлял льготы новорожденному ребенку подписчика в течение 31 дня.

«Хотя компании стало известно об ошибке в июле 2021 года, она не пыталась исправить претензии, возникшие до июля 2021 года», — говорится в отчете. «… В октябре 2022 года компания подготовила отчет о воздействии претензий, в котором указано 144 претензии штата Небраска. Только 88 из 144 были обработаны повторно».

Чтобы урегулировать и решить вопросы, связанные с обвинениями, Bright Health согласилась выплатить административный штраф в размере 1 миллиона долларов в соответствии с постановлением о согласии. Платеж откладывается до тех пор, пока Bright Health не завершит свою деятельность, включая платежи, причитающиеся страхователям штата Небраска и поставщикам медицинских услуг, а также определенные обязательства по корректировке рисков.

В приказе о согласии говорится, что компания ответила Департаменту страхования штата Небраска и добровольно заключила мировое соглашение.

Компания Bright Health финансировалась в рамках крупнейшего IPO в истории Миннесоты. Затем компания понесла огромные финансовые потери в своем бизнесе по продаже индивидуального страхования для людей в возрасте до 65 лет, а также планов медицинского страхования Medicare в нескольких штатах.

Отказавшись от большей части своего основного бизнеса по медицинскому страхованию, компания теперь сосредоточена на управлении рядом принадлежащих ей медицинских клиник, одновременно управляя некоторыми контрактами медицинского страхования для этих и других клиник.

В сентябре Яркое Здоровье раскрыт что компания не произвела полную оплату своих выплат по корректировке рисков федеральному правительству и вступила в план погашения на сумму 380 миллионов долларов. Компания планирует использовать доходы от ожидаемая распродажа своего последнего бизнеса по медицинскому страхованию, который управляет планами медицинского страхования Medicare в Калифорнии.